Hyperglykämie-Management bei nicht kritisch kranken erwachsenen Patienten im Krankenhaus
US-Pharm. 2022;11(47):HS2-HS10.
ZUSAMMENFASSUNG: Hyperglykämie erschwert die Versorgung von nicht kritisch kranken Krankenhauspatienten und wurde im Vergleich zu Krankenhauspatienten ohne Hyperglykämie mit schlechteren Ergebnissen in Verbindung gebracht. Im Jahr 2022 veröffentlichten sowohl die American Diabetes Association als auch die Endocrine Society Richtlinien zum Insulin- und Nicht-Insulin-Management, zu Glukoseüberwachungstechniken und zur Verwendung von Heiminsulinpumpen. Obwohl einige Kontroversen bestehen bleiben, unterstützen beide Leitlinien die Verwendung geplanter Basalschemata mit zusätzlichem Korrekturinsulin bei den meisten Patienten mit Hyperglykämie, unabhängig davon, ob sie Diabetes haben oder nicht. Die Verwendung von Nicht-Insulin-Produkten bei Krankenhauspatienten entwickelt sich weiter, wobei Dipeptidyl-Peptidase-4-Hemmer ausgewählten Patienten mit Diabetes Vorteile bringen. Apotheker sind wichtige Beteiligte am Therapiemanagement zur Verbesserung der Glukosekontrolle bei nicht kritisch kranken Krankenhauspatienten.
Bei unsachgemäßer Behandlung führt Hyperglykämie bei nicht kritisch kranken Krankenhauspatienten mit oder ohne Diabetes zu einer erhöhten Morbidität, Mortalität und Krankenhauskosten. 1,2 Nicht kritisch kranke Patienten sind diejenigen, die für eine elektive Operation oder auf die medizinischen Stationen und nicht auf die Intensivstation aufgenommen werden. Hyperglykämie kann bei Patienten mit Typ-1-Diabetes (T1D), Typ-2-Diabetes (T2D) oder Prädiabetes auftreten; zusätzlich können Patienten mit oder ohne Diabetes Stresshyperglykämie oder medikamenteninduzierte Hyperglykämie entwickeln. Obwohl IV-Insulin für kritisch kranke Patienten empfohlen wird, muss das bevorzugte Insulinschema für nicht kritisch kranke Patienten noch bestimmt werden. Darüber hinaus können bestimmte insulinfreie Regime bei ausgewählten Patienten mit Diabetes von Vorteil sein. Die COVID-19-Pandemie erforderte eine Therapieoptimierung und eine Fernüberwachung der Glukose. 3 Die American Diabetes Association (ADA) Standards der medizinischen Versorgung bei Diabetes – 2022 und die 2022 Endocrine Society Clinical Practice Guideline geben Empfehlungen für das Management von Hyperglykämie bei Patienten, die wegen nicht kritischer Erkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert werden. 1,2 In diesem Artikel wird das Management von Hyperglykämie bei erwachsenen Patienten erörtert.
ÄTIOLOGIE DER HYPERGLYKÄMIE BEI KRANKENHAUSPATIENTEN
Viele Faktoren beeinflussen die Glukosekontrolle, einschließlich Ernährungszustand, Medikamente, Diabeteskontrolle und – spezifisch für Operationen – die Art der verabreichten Anästhesie. Die Vollnarkose ist im Vergleich zur Lokal- und Regionalanästhesie mit einer größeren Insulinresistenz verbunden. 4 Eine Operation provoziert eine Stressreaktion im Körper, indem sie eine Stimulation des sympathischen Nervensystems und einen anschließenden Anstieg der Katecholamin-, Cortisol-, Glukagon- und Wachstumshormonspiegel induziert, was zu einer exogenen Glukoseproduktion und Hyperglykämie führt. 4 Patienten, die wegen nicht kritischer Erkrankungen ins Krankenhaus eingeliefert werden, können auch eine stressbedingte Hyperglykämie erleiden, die durch akuten metabolischen Stress oder durch bestimmte Verfahren verursacht wird.
GLYKÄMISCHE ZIELE
Hyperglykämie bei nicht kritisch kranken Krankenhauspatienten ist definiert als eine Blutzuckerkonzentration (BGC) > 140 mg/dL. Gemäß der Leitlinie der Endocrine Society beträgt der Zielglukosebereich für die meisten Patienten mit oder ohne Diabetes 100 mg/dL bis 180 mg/dL. zwei Die ADA empfiehlt für Patienten mit Diabetes einen Zielglukosebereich von 140 mg/dL bis 180 mg/dL. 1 Diese Ziele erfordern jedoch eine Berücksichtigung der klinischen Situation des Patienten. Bei Patienten mit unheilbarer Erkrankung oder begrenzter Lebenserwartung oder bei Patienten mit Hypoglykämierisiko kann ein höherer Zielbereich erforderlich sein. 1
Bei Patienten mit Diabetes, die sich einer elektiven Operation unterziehen, hat sich gezeigt, dass ein präoperativer A1C-Zielwert von < 8 % die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt und die Raten postoperativer Infektionen, respiratorischer Komplikationen, neurologischer Komplikationen, postoperativer Niereninsuffizienz und kardialer Komplikationen verringert. zwei Wenn dies nicht möglich ist, sollte ein BGC von 80 mg/dL bis 180 mg/dL 1 bis 4 Stunden vor einer elektiven Operation angestrebt werden. 1,2
PHARMAKOLOGISCHES MANAGEMENT VON HYPERGLYKÄMIE
Insulintherapie
Die geplante subkutane Insulintherapie ist das Rückgrat der Behandlung von nicht kritisch kranken Krankenhauspatienten mit Hyperglykämie. Zu den Komponenten der Insulinverabreichung gehören zwei :
• Basalinsulin— Typischerweise einmal tägliche Injektionen von lang- oder mittelwirksamem Insulin zur Korrektur der Nüchtern-Hyperglykämie und zur Deckung des Grundbedarfs.
• Prandiales (Bolus) Insulin— Schnelle Insulininjektionen zur Vorbeugung einer postprandialen Hyperglykämie, die im Allgemeinen mit Basalinsulin verabreicht werden.
• Geplantes Insulin— Kombination von intermediär oder lang wirkendem Insulin mit prandialem oder Korrekturinsulin vor den Mahlzeiten oder alle 4 bis 6 Stunden.
• Korrekturinsulin— Extra schnell wirkende oder regelmäßige Insulindosen zu zusätzlichen Insulindosen zur Korrektur von Hyperglykämie, die typischerweise zusätzlich zu planmäßigen Dosen von basalem und/oder prandialem Insulin verabreicht werden. Korrekturinsulin wird auch als Gleitinsulin bezeichnet. zwei
• Basal-Bolus-Insulin (BBI)— Kombination aus ein- oder zweimal täglich verabreichtem Basalinsulin und prandialem Insulin plus Korrekturinsulin.
Patienten ohne Diabetes: Bei diesen Patienten kann bei BGC >140 mg/dl Korrekturinsulin in Erwägung gezogen werden. zwei Bei Patienten mit zwei BGC > 180 mg/dl (anhaltende Hyperglykämie) sollte mit Basalinsulin begonnen werden. zwei
Patienten, bei denen Diabetes diagnostiziert wurde: Patienten mit Diabetes, die zuvor mit Diätmitteln oder oralen Antidiabetika behandelt wurden und wegen einer nicht kritischen Erkrankung ins Krankenhaus eingeliefert werden, benötigen höchstwahrscheinlich Insulin. 1 Die ADA empfiehlt, den Ernährungszustand des Patienten bei der Auswahl eines Insulinregimes zu berücksichtigen. Nicht kritisch kranke Krankenhauspatienten mit schlechter oraler Zufuhr und Patienten, die nichts oral einnehmen (NPO), sollten mit Basalinsulin oder Basal- plus Korrekturinsulin beginnen, während bei Patienten mit Insulin eine Therapie mit basalen, prandialen und korrigierenden Komponenten empfohlen wird, die auf die Mahlzeiten abgestimmt sind gute Nahrungsaufnahme. 1 Obwohl die Endocrine Society geplantes oder korrigierendes Insulin empfiehlt, gibt die ADA an, dass allein verabreichtes korrigierendes Insulin bei den meisten Patienten mit Diabetes vermieden werden sollte. 1,2 Patienten mit T1D benötigen ein Regime mit basalen und korrigierenden Komponenten, mit zusätzlichen Dosen von prandialem Insulin, wenn der Patient isst. 1
Im Allgemeinen sollten stationäre Patienten mit Diabetes die Insulintherapie zu Hause fortsetzen. 1.5 Patienten, die vor der Aufnahme Insulin über eine Pumpe oder einen selbstinjizierenden Insulinpen erhalten haben, sollten die Therapie fortsetzen. 1,2 Dazu gehört gegebenenfalls die Kohlenhydratzählung mit fester prandialer Insulindosierung. TABELLE 1 fasst die stationäre Hyperglykämiebehandlung zusammen.
Dosierung: Basalinsulin 0,2 oder 0,3 Einheiten/kg/Tag sollte eingeleitet werden. 1 Bei Patienten mit hohem Hypoglykämierisiko (siehe unten) kann eine niedrigere Anfangsdosis von 0,15 Einheiten/kg/Tag in Erwägung gezogen werden. 5 Bei BBI sollte die Hälfte der täglichen Gesamtdosis Basalinsulin und die andere Hälfte Korrekturinsulin (oder prandiales schnell wirkendes Insulin) sein. 5 Patienten mit hohen täglichen Insulin-Gesamtdosen (> 0,6 Einheiten/kg/Tag) benötigen wahrscheinlich eine 20 %ige Reduktion bei einem Krankenhausaufenthalt. zwei Intermediär wirkendes Insulin und Mischinsulin sollten bei den meisten Patienten vermieden werden.
Komplikationen
Hypoglykämie: Hypoglykämie (BGC < 70 mg/dL) kann zu neurologischen oder ischämischen Ereignissen, längeren Krankenhausaufenthalten und einem erhöhten Gesamtmortalitätsrisiko führen. 1 Das Risiko einer Hypoglykämie steigt während eines Krankenhausaufenthalts und einer akuten Erkrankung aufgrund der Variabilität der Insulinsensitivität, Änderungen der hormonellen Reaktionen auf Eingriffe oder Krankheiten und Unterbrechungen der üblichen Nahrungsaufnahme. 1.5 Zu den Faktoren, die mit hypoglykämischen Ereignissen in Verbindung gebracht werden, gehören höheres Alter, eine stärkere Schwere der Erkrankung, Diabetes und die Einnahme von oralen blutzuckersenkenden Medikamenten und Insulin.
Zu den Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer Hypoglykämie während einer Insulintherapie gehören Personen im Alter von 65 Jahren und älter; BMI 27 kg/m zwei oder weniger; tägliche Gesamtinsulindosis von 0,6 Einheiten/kg oder höher; Vorgeschichte einer chronischen Nierenerkrankung im Stadium 3 oder höher (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate <60 ml/min/1,73 m zwei ); Leberversagen, zerebrovaskulärer Unfall, aktiver Malignom, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse, Herzinsuffizienz oder Infektion; und Vorgeschichte von Hypoglykämie vor der Aufnahme oder Hypoglykämie, die während eines kürzlichen oder aktuellen Krankenhausaufenthalts aufgetreten ist, oder beeinträchtigtes Bewusstsein für Hypoglykämie. zwei
Eine Behandlung des erhöhten Risikos hypoglykämischer Ereignisse ist von entscheidender Bedeutung. Bei BGC 70 mg/dL bis 100 mg/dL kann dies eine Reduzierung der täglichen Gesamtinsulindosis um 20 % nach Bestätigung des hypoglykämischen Ereignisses umfassen. 3 Es wird auch empfohlen, dass ein vom Pflegepersonal initiiertes Hypoglykämie-Managementprotokoll vorhanden ist, um eine sofortige Behandlung zu ermöglichen. 1
BG-Überwachung
Die BZ-Überwachung hilft bei der angemessenen Insulindosierung, dem Erreichen des Ziel-BGC und der Prävention von Hypoglykämie. BGC wurde traditionell durch kapillare Point-of-Care (POC)-Tests über Blutzuckermonitore mit Fingerstichen überwacht, die vor den Mahlzeiten und vor dem Schlafengehen bei Patienten, die essen, oder alle 4 bis 6 Stunden bei Patienten, die NPO einnehmen, durchgeführt werden. 6
Die kontinuierliche Glukoseüberwachungstechnologie (CGM) misst die Glukosekonzentrationen durch einen Sensor, der die Ergebnisse direkt an ein Smartphone oder Tablet überträgt. 3 Während der COVID-19-Pandemie wuchs das Interesse an CGM, da diese Methode Tests am Krankenbett überflüssig machte und den Pflegeaufwand verringerte. 3.7 Vorläufige Erkenntnisse bei Krankenhauspatienten deuten darauf hin, dass CGM zu einer erhöhten Erkennung hypoglykämischer Ereignisse führt und dass es besonders bei Patienten mit hohem Risiko für Hypoglykämie und solchen mit T1D von Vorteil sein kann. 3 Obwohl es nur begrenzte Beweise für die Verwendung bei Krankenhauspatienten gibt, empfehlen Leitlinien CGM bei Patienten mit Diabetes, die wegen einer nicht kritischen Krankheit ins Krankenhaus eingeliefert werden. 1,2 CGM mit bestätigender bettseitiger POC-Glukoseüberwachung wird bei Patienten mit Diabetes mit hohem Risiko für die Entwicklung einer Hypoglykämie empfohlen. zwei CGM kann bei Patienten mit Hautinfektionen, Hypoperfusion oder Hypovolämie und bei Patienten, die vasoaktive Medikamente erhalten, weniger wirksam sein. zwei
Nicht-Insulin-Therapie
Patienten mit Diabetes: Obwohl Insulin die bevorzugte Therapie für das stationäre Hyperglykämie-Management bleibt, können einige Patienten mit Diabetes, die mit oralen Antidiabetika behandelt werden und ins Krankenhaus eingeliefert werden, die Therapie fortsetzen. 1,2,8 Diese Patienten und Patienten, die für einen elektiven Eingriff aufgenommen wurden, sollten eine Medikationsüberprüfung erhalten, da orale Antidiabetika nicht ohne Risiko sind. Sulfonylharnstoffe erhöhen das Risiko einer Hypoglykämie, insbesondere bei älteren Personen und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. 4 Metformin sollte bei Patienten mit einem Risiko für Laktatazidose vermieden werden, einschließlich Patienten mit Nieren- und Leberfunktionsstörungen und Patienten, die jodhaltige Kontrastmittel erhalten. Es kann mehrere Wochen dauern, bis sich eine Hypoglykämie durch Thiazolidindione entwickelt; Darüber hinaus sind diese Medikamente bei Patienten mit Herzinsuffizienz kontraindiziert, die eine Komplikation von T2D ist. 5.6 Die ADA-Richtlinien empfehlen die Vermeidung von Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren aufgrund fehlender Daten und eines erhöhten Risikos für euglykämische diabetische Ketoazidose (DKA) und Urogenitalinfektionen. 1.5 Obwohl Glucagon-ähnliche Peptid-1-Rezeptoragonisten Hypoglykämie reduzieren, wenn sie in Kombination mit Insulin verabreicht werden, verursachen sie schwere Übelkeit und Erbrechen, was ihre Anwendung ausschließt. TABELLE 2 fasst die orale antidiabetische Therapie beim chirurgischen Patienten zusammen.
Basierend auf neuen Erkenntnissen empfiehlt die Endocrine Society, dass einige Patienten mit mäßig kontrolliertem T2D (aktueller A1C < 7,5 %, BGC < 180 mg/dl, tägliche Gesamtinsulindosis < 0,6 Einheiten/kg/Tag, wenn sie vor dem Krankenhausaufenthalt Insulin erhalten) Dipeptidyl erhalten Peptidase-4-Hemmer für das stationäre Hyperglykämie-Management in Kombination mit korrigierender oder planmäßiger Insulintherapie. 1,2 Die Fortsetzung neuer Therapien muss vor der Entlassung mit dem Patienten besprochen werden.
BESONDERE SITUATIONEN
Heiminsulinpumpen: Die Insulinpumpe (d. h. kontinuierliche subkutane Insulininfusion) ist eine zunehmend beliebte Methode für das Diabetesmanagement im ambulanten Bereich. Wenn diese Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden, kann es unter den Gesundheitsdienstleistern zu Verwirrung hinsichtlich des Insulinpumpenmanagements kommen, was zu einer verringerten Patientenzufriedenheit führt. Es ist wichtig, standardisierte Protokolle oder Verordnungssätze zu erstellen, um das Insulinpumpenmanagement im Krankenhaus zu verbessern. Es gibt Hinweise auf ähnliche glykämische Ergebnisse und Hypoglykämie-Inzidenzen bei Patienten, die ihre Insulinpumpe fortsetzen, und bei Patienten, die auf subkutanes Insulin umgestellt wurden, was darauf hindeutet, dass dies eine sichere Alternative für die stationäre Behandlung ist. 9 Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein, Unfähigkeit, die Pumpeneinstellungen angemessen anzupassen, kritischer Erkrankung, DKA oder hyperosmolarem hyperglykämischem Zustand sollten auf ein subkutanes Insulinregime umgestellt werden. zwei
Enterale/parenterale Ernährung: Hyperglykämie tritt bei bis zu 30 % der Patienten unter enteraler Ernährung und bei mehr als 50 % der Patienten unter parenteraler Ernährung auf. 10 Die Bestimmung eines geeigneten Insulinregimes für Patienten mit Ernährungsunterstützung zur Behandlung von Hyperglykämie und zur Verhinderung hypoglykämischer Episoden kann eine Herausforderung darstellen. Die Richtlinien empfehlen entweder ein neutrales Protamin-Hagedorn (NPH)-Regime oder ein BBI-Regime für Patienten mit enteraler Ernährung. 1,2 Bei Patienten, die eine vollständige parenterale Ernährung (TPN) erhalten, ist es sinnvoll, dem Beutel Insulin hinzuzufügen oder separate Insulininjektionen zu verabreichen. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab eine ähnliche glykämische Kontrolle mit weniger hypoglykämischen Episoden, wenn die gesamte tägliche Insulindosis in den TPN-Beutel gegeben wurde. elf Die ADA empfiehlt die Zugabe von 1 Einheit Normalinsulin pro 10 g Dextrose zum TPN, mit zusätzlichem Korrekturinsulin zur Verhinderung von Hypoglykämie. 1
Glucocorticoid-induzierte Hyperglykämie (GIH): Glukokortikoide, die bei > 10 % der Krankenhauspatienten angewendet werden, können bei Patienten mit vorbestehendem Diabetes eine neu auftretende Hyperglykämie verursachen oder die Glukosekontrolle verschlechtern. 12 GIH ist auch mit einem erhöhten Risiko für Mortalität, kardiovaskuläre Ereignisse und Infektionen verbunden. zwei Die Behandlung von GIH sollte auf dem verwendeten Glukokortikoid und der Dosierungshäufigkeit basieren. Richtlinien empfehlen sowohl NPH- als auch BBI-Schemata für das Management, da Hinweise auf ähnliche Gesamtergebnisse hindeuten. 13 Ein vernünftiger Ansatz ist die Verwendung von Insulin mit ähnlichen pharmakokinetischen Eigenschaften wie das verschriebene Glukokortikoid. Bei Patienten, die kürzer wirkende, einmal täglich einzunehmende Steroide (z. B. Prednison) einnehmen, die nach etwa 4 bis 6 Stunden ihren Höhepunkt erreichen, bietet NPH nachweislich eine ähnliche glykämische Kontrolle, aber einen geringeren täglichen Gesamtinsulinbedarf. NPH kann mit einer Dosierung von 0,1 Einheiten/kg pro 10 mg Prednison bis zu einem Maximum von 0,4 Einheiten/kg eingeleitet werden. 14 Dieses Regime kann zu einem BBI hinzugefügt werden, wenn ein Patient mit dem aktuellen Regime bereits stabil ist. zwei Für Patienten, die Glukokortikoide mit längerer Halbwertszeit wie Dexamethason oder mehrere Tagesdosen erhalten, ist BBI eine sinnvolle Alternative. 1.14 Es ist wichtig, das Absetzen oder Ausschleichen der Glukokortikoidtherapie zu überwachen, da das zusätzliche Insulin nach Abschluss der Therapie entfernt werden sollte, um eine Hypoglykämie zu vermeiden.
DIE ROLLE DES APOTHEKERS
Die optimale Versorgung des hospitalisierten Patienten mit Hyperglykämie erfordert ein multidisziplinäres Team. Durch das medikamentöse Therapiemanagement können Apotheker feststellen, ob Patienten andere Medikamente einnehmen, die eine Hyperglykämie verursachen, oder ob sie ein Risiko für eine Hypoglykämie darstellen. Eine erweiterte Suche in Lexicomp ergab mehr als 300 Medikamente mit Hyperglykämie, die unter Nebenwirkungen aufgeführt sind. fünfzehn Auch Apotheker können beim CGM-Management eine entscheidende Rolle spielen. Neben der Unterstützung bei der Implementierung der CGM-Technologie können Apotheker bei der Überwachung des BGC einzelner Patienten helfen. Alle Medikamente, die vor der Operation abgesetzt wurden, sollten vor der Entlassung wieder aufgenommen werden.
FAZIT
Strategien für das Glukosemanagement bei hospitalisierten, nicht kritisch kranken Patienten bleiben umstritten, mit unterschiedlichem Konsens zwischen den wichtigsten Leitlinien. Obwohl sie aufgrund patientenspezifischer Faktoren schwanken können, sollten glykämische Zielwerte verwendet werden, um Komplikationen im Zusammenhang mit Hyperglykämie zu reduzieren und hypoglykämischen Episoden vorzubeugen. Subkutane Insulintherapien werden für Patienten mit und ohne Diabetes empfohlen, die an Hyperglykämie leiden, und geplante Insulintherapien werden Korrekturinsulin vorgezogen. Andere Insulinformen wie NPH können bei ausgewählten Patienten mit GIH oder Hyperglykämie im Zusammenhang mit enteraler Ernährung als Alternative zu langwirksamen Insulinprodukten verwendet werden. Weitere Beweise sind erforderlich, bevor insulinfreie Therapien routinemäßig empfohlen werden können. Apotheker spielen weiterhin eine wesentliche Rolle bei der Auswahl von Medikationsschemata zur Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit des stationären Glukosemanagements bei nicht kritisch kranken Patienten.
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