Die Sicherheit von Antikoagulanzien in der Gemeinschaftsapotheke ansprechen

US-Pharm . 2023;48(2):8-12.

ZUSAMMENFASSUNG: Antikoagulantien sind wirksam zur Vorbeugung und Behandlung von thromboembolischen Erkrankungen. Diese Medikamente sind jedoch mit dem Risiko von Blutungskomplikationen verbunden, die zu Krankenhauseinweisungen und zum Tod führen können. Gemeindeapotheker sind gut positioniert, um die Ergebnisse für Patienten unter Antikoagulanzien zu verbessern, indem sie medikamentenbezogene Probleme erkennen und angehen sowie Patientenaufklärung anbieten.

Der Einsatz von Antikoagulanzien wie Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) und direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) hat in den Vereinigten Staaten mit zunehmendem Alter der Bevölkerung weiter zugenommen. ¹ Während diese Medikamente zur Vorbeugung und Behandlung von thromboembolischen Erkrankungen nützlich sind, können sie den Patienten einem Risiko für Blutungskomplikationen aussetzen. Das VKA-Warfarin dient nach wie vor als Standardbehandlung für Patienten mit mechanischem Klappenersatz. ² Für Indikationen wie Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern oder bei Patienten mit venöser Thromboembolie (VTE) in der Vorgeschichte werden DOAK jedoch gegenüber VKA empfohlen. ^3.4 Ähnlich wirksam und im Allgemeinen mit weniger Blutungen verbunden als Warfarin, werden DOAKs aufgrund ihrer Bequemlichkeit zunehmend bevorzugt. Die Dosierung von Warfarin ist sehr patientenspezifisch und erfordert eine routinemäßige Laborüberwachung, was für Patienten eine Herausforderung darstellen kann. Im Vergleich zu Warfarin haben DOACs weniger Arzneimittelwechselwirkungen und minimale Ernährungsbedenken. Zu den Erwägungen für die Empfehlung von Warfarin gegenüber DOAKs gehören jedoch schwere Nierenfunktionsstörung, Antiphospholipid-Syndrom, Kosten und Compliance. ⁴ Wenn Patienten die tägliche Anwendung von DOAKs nicht einhalten, steigt das Risiko eines thromboembolischen Ereignisses aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit. ⁵

Mögliche Medikationsfehler mit Antikoagulanzien

Medikationsfehler mit Antikoagulanzien können möglicherweise zu schädlichen Folgen wie thrombotischen Ereignissen oder Blutungen führen, die zu Morbidität und Mortalität beitragen können. ⁶ Dazu können Dosierungsfehler gehören, insbesondere bei Warfarin, da die Anweisungen komplex sein können und sich häufig basierend auf dem international normalisierten Verhältnis (INR) ändern. Wenn mehrere aktive Verschreibungen für verschiedene Warfarin-Stärken in den Akten verbleiben, kann ein Warfarin-Rezept, das zuvor vom verschreibenden Arzt eingestellt wurde, unangemessen abgegeben werden. Bei den DOAKs Apixaban und Rivaroxaban können Patienten fälschlicherweise die Anfangsdosis fortsetzen, anstatt zur Erhaltungsdosis überzugehen, wenn sie zur VTE-Behandlung verwendet werden. Auch Apixaban und Rivaroxaban sollten nach 6 Monaten Standardtherapie auf die prophylaktische Dosierung für ein VTE-Rezidiv reduziert werden. Patienten unter DOACs können auch aufgrund ihrer Nierenfunktion und Begleitmedikation unangemessen dosiert werden. Ein weiterer Medikationsfehler, der bei DOAK auftreten kann, ist unnötiges Bridging. Aufgrund ihres sofortigen Einsetzens und Ausklingens erfordern DOAKs keine perioperative Überbrückung. Bei Beginn der VTE-Behandlung mit Dabigatran oder Edoxaban ist jedoch eine Überschneidung mit einem injizierbaren Antikoagulans wie niedermolekularem Heparin für mindestens 5 Tage akzeptabel. ^7.8 Schließlich kann es zu einer unangemessenen gleichzeitigen Anwendung von Warfarin und DOAKs oder mehreren DOAKs kommen, insbesondere bei der Umstellung von Antikoagulanzien aufgrund von Versicherungsänderungen. ⁹

Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten

Wie bereits erwähnt, ist eine der Herausforderungen bei der Verwendung von Antikoagulanzien das Management von Arzneimittelwechselwirkungen. Nicht nur verschreibungspflichtige Medikamente sind ein Problem, sondern auch OTC-Produkte und Komplementärmedikamente. TABELLE 1 listet häufige Wechselwirkungen mit Antikoagulanzien auf, die Apotheker bei der Identifizierung unterstützen können. ^10.11 Im Allgemeinen verstärken Inhibitoren von CYP 2C9 und 3A4 die Antikoagulationswirkung von VKAs, und Induktoren verringern ihre Wirkung. Patienten reagieren unterschiedlich auf alle Arten von Wechselwirkungen, aber Apotheker können sie proaktiv handhaben. Sie können therapeutische Alternativen mit geringerem oder keinem Potenzial für Wechselwirkungen vorschlagen oder Dosisanpassungen – insbesondere bei VKAs – vor den erwarteten Wechselwirkungen empfehlen, sofern bekannt. Dosisanpassungen können in Erwartung einer erwarteten Wechselwirkung zwischen 10 % und 20 % der aktuellen Warfarin-Dosierung des Patienten liegen. Eine engmaschige INR-Überwachung ist ebenfalls gerechtfertigt. Wie bei Warfarin können DOAKs durch starke Inhibitoren oder Induktoren von CYP 3A4 beeinflusst werden. ¹² Insbesondere können die Konzentrationen von DOACs durch starke Inhibitoren von CYP 3A4 und P-Glykoprotein (P-gp) erhöht und durch starke Induktoren von CYP 3A4 und P-gp verringert werden. Arzneimittelwechselwirkungen können auch schwerwiegender sein, wenn die Nierenfunktion eines Patienten suboptimal ist.

Patientenaufklärung

Da eine suboptimale Anwendung von Antikoagulanzien zu schlechten Behandlungsergebnissen führen kann, kann ein Apotheker in jeder Umgebung eine erhebliche Menge an Aufklärung bieten, um eine effektive und sichere Anwendung von Antikoagulanzien zu gewährleisten. Aufklärung und regelmäßige Verstärkung können die Therapietreue fördern und medikamentenbezogene Probleme (MRPs) erkennen. Für Patienten unter Warfarin können diese Bemühungen sogar zu einer höheren Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) und damit zu einer besseren Antikoagulationskontrolle führen. ^13-16 Dies kann auch zu weniger Krankenhauseinweisungen und niedrigeren Behandlungskosten führen. ¹⁷ Zu den wichtigsten Aufklärungspunkten für Antikoagulanzien können gehören, sind aber nicht beschränkt auf ihre Indikation(en) für die Verwendung, ihren Wirkmechanismus, Dosierung, Einhaltung und Anweisungen zur vergessenen Dosis, Wechselwirkungen mit rezeptfreien und verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, Überlegungen zum Lebensstil, Überwachung, Anzeichen und Symptome von Blutungen und Thrombose, Management von Nebenwirkungen und Pläne für Verfahren. ^18.19 Für Patienten unter Warfarin können Apotheker auch Aufklärung über INR-Ziele und -Überwachung sowie Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und Alkohol anbieten. Punkte zur Patientenaufklärung bezüglich der Verabreichung und Aufbewahrung von DOAKs sind in skizziert TABELLE 2 . ^7,8,20,21 Die Aufklärung über Antikoagulanzien sollte auch auf die Bedürfnisse und das Bildungsniveau des Patienten zugeschnitten sein, da eine eingeschränkte Gesundheitskompetenz mit einer suboptimalen Antikoagulationskontrolle in Verbindung gebracht wurde. ^22.23

Apotheker können beim Triage-Management von Anzeichen und Symptomen von Blutungen helfen, da Apotheker in der Gemeinde oft die ersten Angehörigen der Gesundheitsberufe sind, an die sich Patienten bezüglich ihrer Bedenken wenden. Wenn Patienten mit regelmäßigem Nasenbluten zu kämpfen haben, umfassen nichtpharmakologische Empfehlungen Feuchtigkeitscremes (z. B. nasale Kochsalzlösung oder Vaseline) und Luftbefeuchter mit kühlem Nebel. Wenn ein Patient an Nasenbluten leidet, das länger als 10 Minuten anhält, kann ein OTC-Nasenabschwellungsmittel wie Oxymetazolin empfohlen werden, um das Nasenbluten zu minimieren. Apotheker können Patienten auch daran hindern, interagierende OTCs und Nahrungsergänzungsmittel zu kaufen, wenn sie wissen, dass Patienten Antikoagulanzien verwenden.

Kommunale Apotheker sind in einer erstklassigen Position, um Kontrolluntersuchungen bei Patienten mit Antikoagulanzien durchzuführen, zumal sie regelmäßig Nachfüllpackungen und andere Medikamente in der Apotheke abholen. Einer Studie zufolge war es besonders nützlich, dass Patienten Warnkarten bei sich trugen, die dazu dienten, allen Gesundheitsdienstleistern mitzuteilen, dass jemand ein Antikoagulans verwendet. ²⁴ In Fällen, in denen Patienten keinen Patientenausweis hatten, informierte der Apotheker darüber, wie wichtig es ist, einen zu haben. Laut der Studie hatten Patienten, die speziell Warnkarten bei sich trugen, ein größeres Wissen über ihre Medikamente.

Kosteneinsparungsstrategien

Warfarin ist ein erschwingliches Antikoagulans, insbesondere für Patienten, die nicht oder unterversichert sind. Selbst mit Versicherungsschutz können Patienten immer noch Schwierigkeiten haben, DOAKs zu bezahlen, was sich negativ auf die Einhaltung der Medikamente auswirken kann. Apotheker können berechtigten Patienten helfen, die Kosten ihrer Rezepte zu senken, indem sie sie auf die in beschriebenen Sparprogramme der Hersteller verweisen TISCH 3 . ^25-28 Im Jahr 2020 genehmigte die FDA die erste generische Version von Eliquis (Apixaban). ²⁹ Während die niedrigeren Kosten des generischen Apixaban dazu beitragen können, den Zugang der Patienten zu Apixaban zu verbessern, wird es nicht im Handel erhältlich sein, bis das erweiterte Patent für Eliquis im Jahr 2026 abläuft.

Gemeinschaftsapothekenbasierte Antikoagulationsmodelle

Es hat sich gezeigt, dass apothekergeführte Antikoagulationsdienste in ambulanten Kliniken die Patientenergebnisse verbessern, einschließlich höherer TTRs und geringerer Nebenwirkungen im Vergleich zur üblichen Behandlung. ³⁰ Mehrere Studien zur Bewertung von Antikoagulationsdiensten in öffentlichen Apotheken in den USA sind verfügbar. ^31.32 Diese Apotheken verwendeten Point-of-Care-INR-Tests, auf die gemäß den Clinical Laboratory Improvement Amendments von 1988 (CLIA) verzichtet wurde. Auch die Apotheken selbst wurden über CLIA als Labor registriert. In einem Modell wurde zwischen dem überweisenden Arzt und dem klinischen Apotheker eine Kooperationsvereinbarung (CPA) unterzeichnet, die es dem Apotheker ermöglicht, Patienten zu überwachen und die Warfarin-Dosen basierend auf der INR anzupassen. ³² Für die Apotheke, die keine CPA hatte, kontaktierten die Apotheker den Arzt und gaben Dosierungsempfehlungen ab. ³¹ Verlaufsprotokolle wurden an den Arzt zur Abzeichnung gesendet und an die Apotheke zurückgegeben. Diese Studien zeigten, dass die meisten Patienten, die von niedergelassenen Apothekern behandelt wurden, INRs in mindestens 60 % der Fälle im therapeutischen Bereich hatten, was mit den Antikoagulationsdiensten von Apothekern in anderen Einrichtungen vergleichbar war. ^31.32

Abschluss

Öffentliche Apotheker spielen eine wichtige Rolle bei der Gewährleistung einer sicheren Anwendung von Antikoagulanzien. Sie sind gut positioniert, um MRPs, einschließlich Arzneimittelwechselwirkungen, zu identifizieren und anzugehen, die Einhaltung zu verbessern und Patientenaufklärung und Anleitung zu kostensparenden Ressourcen bereitzustellen. Kommunale Apotheker, die Antikoagulationsdienste einrichten können, können ihre Fähigkeit zur Überwachung und Verwaltung von Antikoagulanzien erweitern, was zur Verbesserung der Patientenergebnisse beitragen kann.

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