Eine umfassende Übersicht über das Tuberkulose-Management
US Pharma. 2024;49(7):29-38.
ZUSAMMENFASSUNG: Tuberkulose (TB) ist eine weit verbreitete ansteckende bakterielle Infektion, die durch das Einatmen von Tröpfchen in der Luft übertragen wird. Die frühzeitige Erkennung und Behandlung von Tuberkulose ist entscheidend, um das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern, die Übertragung zu reduzieren und die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Faktoren, die bei der Entwicklung eines geeigneten Behandlungsplans für den Patienten zu berücksichtigen sind, hängen von der Art und dem Schweregrad der diagnostizierten Tuberkulose, dem Vorliegen einer Arzneimittelresistenz und den Merkmalen des Patienten ab. In Zusammenarbeit mit Gesundheitsdienstleistern können Apotheker eine Schlüsselrolle bei der Erstellung eines geeigneten TB-Medikamentenschemas für jeden Patienten spielen. Die Sicherstellung der Medikamenteneinhaltung bei gleichzeitiger Überwachung auf Arzneimittelwechselwirkungen oder Nebenwirkungen ist von entscheidender Bedeutung für die Verbesserung der Patientensicherheit und der Wirksamkeit der Behandlung bei der Tuberkulosebehandlung.
Tuberkulose (TB) ist eine ansteckende bakterielle Infektion, die über die Luft übertragen wird und von der ein erheblicher Teil der Weltbevölkerung betroffen ist. Diese Krankheit beginnt hauptsächlich in der Lunge, kann sich aber auch auf andere Körperteile ausbreiten. Wenn Tuberkulose im Körper verbleibt, ohne Krankheitssymptome hervorzurufen, ist die betroffene Person ein asymptomatischer Träger. 1
Pathophysiologie
TB wird verursacht durch Mycobacterium tuberculosis Erreger. Wenn eine Person mit aktiver Tuberkulose niest, hustet oder spricht, bilden sich darin enthaltene Aerosoltröpfchen M Tuberkulose Wenn die Tröpfchen eingeatmet werden, kann dies auf Personen in der Nähe übertragen werden. Beim Eindringen in den neuen Wirt breiten sich die Tuberkulosebakterien auf die Atemwege aus und gelangen in die Lunge. Das Immunsystem des Wirts wird dann aktiviert, um die Infektion zu bekämpfen, und die Bakterien werden von Alveolarmakrophagen verschlungen. Wenn die Makrophagen nicht in der Lage sind, die Bazillen aus dem System zu vernichten, vermehren sich die Bakterien und werden in die intrazelluläre Umgebung freigesetzt, wo sie von anderen Alveolarmakrophagen verschlungen werden. Der Zyklus wiederholt sich dann, und Lymphozyten wandern zum Infektionsort und lösen eine zellvermittelte Immunantwort aus, um die Bakterien anzugreifen und ihre weitere Vermehrung zu verhindern. 2 Der Wirt zeigt in diesem Stadium typischerweise keine Anzeichen oder Symptome und die Bakterien werden möglicherweise eliminiert oder treten in ein latentes Stadium innerhalb des Granuloms ein. 1.2 Im Zentrum des Granuloms kann es zu einer Nekrose kommen, die durch den Zusammenbruch der Immunzellen des Wirts verursacht wird, was zu einem käsigen Granulom führt. Es bilden sich schaumige Makrophagen, die sich rund um die nekrotischen Herde des Granuloms ausbreiten. M Tuberkulose verursacht auch eine Dysregulation des Fettstoffwechsels, die zur Bildung der Schaumzellen beiträgt, die sich im Caseum des Granuloms ansammeln.
Anschließend erweicht im Spätstadium der Tuberkulose der Zellwandkern, was zu einer aktiven Tuberkulose und der Übertragung infektiöser Bakterien auf einen neuen Wirt führt. Wenn das Immunsystem des Wirts geschwächt ist, können die inaktiven Bakterien im Granulom reaktivieren und sich vermehren; Dadurch wird das Granulom weicher und verflüssigt, was zur Bildung von Hohlräumen im Granulom führt. 23 Die Struktur des Granuloms wird dann schwächer und die Bakterien werden freigesetzt.
Risikofaktoren
Zu den Risikopersonen, an Tuberkulose zu erkranken, zählen Personen, die in engem Kontakt mit anderen bereits infizierten Personen stehen. Personen aus Ländern mit hohen Tuberkuloseraten wie Indien, Pakistan, den Philippinen, Nigeria und China sind gefährdet, sich mit der Infektion anzustecken. 2.4 Besonders gefährdet sind auch Menschen, die in Obdachlosenunterkünften, Pflegeheimen und Krankenhäusern arbeiten oder leben. Bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem, wie zum Beispiel bei HIV/AIDS, Diabetes, schwerer Nierenerkrankung und Organtransplantationen, besteht ein höheres Risiko, an Tuberkulose zu erkranken. Auch Kleinkinder und Säuglinge sind anfälliger für eine Infektion.
Anzeichen und Symptome
Symptome und Anzeichen einer aktiven Tuberkulose hängen häufig vom Ort des Bakterienwachstums im Körper ab. Insbesondere bei Lungentuberkulose können Anzeichen und Symptome Brustschmerzen, starker Husten, der drei Wochen oder länger anhält, und Blut- oder Auswurfhusten sein. 3 Weitere Symptome und Anzeichen von Tuberkulose sind Schwäche, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Schüttelfrost, Fieber und Nachtschweiß.
Vorführung
Es gibt zwei Methoden, um das Vorhandensein von Tuberkulosebakterien im Körper zu testen: den Tuberkulin-Hauttest (TST; z. B. Mantoux-Test) und den Tuberkulose-Bluttest (z. B. Interferon-Gamma [IFN-Gamma]-Freisetzungstest [IGRA]). . Diese Tests stellen fest, ob ein Patient mit den Bakterien infiziert ist. Sie geben jedoch keinen Aufschluss darüber, ob die Tuberkulose-Infektion des Patienten latent ist oder sich zu einer aktiven Erkrankung entwickelt hat. 3 Der Mantoux-Test (auch bekannt als „Purified Protein Derivative“ [PPD]-Test), bei dem eine Dosis PPD intradermal injiziert wird, wird am häufigsten zur Beurteilung der TB-Exposition durchgeführt. Bei Patienten mit geringem Risiko und minimaler TB-Exposition gilt der Mantoux-Test als positiv, wenn die Induration etwa 15 mm beträgt. Bei Patienten mit mittlerem Risiko weist eine Verhärtung > 10 mm auf ein positives Ergebnis hin, und Patienten mit einem hohen Risiko einer Tuberkuloseexposition gelten als positiv, wenn die Verhärtung > 5 mm beträgt. 1
IGRAs haben eine ähnliche Empfindlichkeit wie der Mantoux-Test, sind jedoch spezifischer. TB-Bluttests messen das Vorhandensein von entzündlichen Zytokinen, insbesondere IFN-Gamma. Der Vorteil der Durchführung eines Tests mit antigenspezifischer Stimulierung der IFN-Gamma-Freisetzung besteht darin, dass eine einzige Blutprobe erforderlich ist, wodurch mehrere Besuche zur Interpretation der Ergebnisse entfallen. Die Blutprobe kann auch für das HIV-Screening und andere Tests verwendet werden. Nachteile bei der Verwendung von IGRAs wie QuantiFERON sind die Kosten und der Bedarf an technischem Fachwissen. 1
Diagnose
Bei Patienten, die Anzeichen und Symptome einer Tuberkulose aufweisen, sollte immer ein Verdacht auf Tuberkulose bestehen, und die Patienten sollten sich einer umfassenden medizinischen Untersuchung unterziehen. Bei einem Patienten wird eine latente Tuberkulose-Infektion diagnostiziert, wenn das Screening-Ergebnis positiv ist, die medizinische Untersuchung jedoch keinen Hinweis auf eine Tuberkulose zeigt. Der Diagnoseprozess beginnt mit einer Beurteilung der Krankengeschichte des Patienten und einer gründlichen körperlichen Untersuchung, gefolgt von einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs und zusätzlichen Labortests. 5.6
Der Arzt sollte den Patienten nach Einzelheiten zur Tuberkulose-Exposition oder Erkrankung fragen und dabei auch demografische Faktoren berücksichtigen, die das Risiko einer Tuberkulose-Exposition erhöhen können. Es ist auch wichtig, Erkrankungen wie HIV oder Diabetes zu berücksichtigen, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen können, dass sich eine latente Tuberkuloseinfektion zu einer aktiven Tuberkulose entwickelt. Die körperliche Untersuchung dient neben der Beurteilung des Gesamtzustands des Patienten auch dazu, einen geeigneten Behandlungsplan für eine mögliche Tuberkulose festzulegen. Anschließend wird ein Screening durchgeführt, um das Vorliegen einer TB-Infektion festzustellen. Wenn der Test positiv ist, wird eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs angefertigt, um Brustanomalien festzustellen. 5 Läsionen unterschiedlicher Größe und Form können überall in der Lunge auftreten und auf die Möglichkeit einer Lungentuberkulose hinweisen. Es kann auch ein Sputumabstrich durchgeführt werden, um das Vorhandensein säurefester Bakterien (AFB) zu überprüfen, die oft ein Indikator für Tuberkulose sind. Dieser Test ist schnell und einfach durchzuführen; Dies bestätigt jedoch nicht die TB-Diagnose, da dies nicht bei allen AFB der Fall ist M Tuberkulose . Der Patient muss außerdem frühzeitig auf das Vorliegen einer Arzneimittelresistenz getestet werden, um sicherzustellen, dass das geeignete Behandlungsschema umgesetzt wird. 1.3
Behandlung
Tuberkulose wird mit Antibiotika wie Isoniazid (INH), Rifampin (RIF), Pyrazinamid (PZA), Streptomycin und Ethambutol (EMB) behandelt. 4 Die Behandlung kann je nach Behandlungsschema 3, 4, 6 oder 9 Monate dauern. Die Behandlung zielt darauf ab, den Patienten zu heilen und gleichzeitig die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung der Krankheit auf andere zu verringern.
Behandlung latenter Tuberkulose: Viele verschiedene Faktoren können die Umwandlung einer latenten Tuberkulose in eine aktive Infektion auslösen. Unterernährung, chronisches Nierenversagen, Drogen- oder Alkoholabhängigkeit, unkontrollierter Diabetes und Rauchen sind einige der möglichen Ursachen für eine Tuberkulose-Reaktivierung. Antibiotika wie INH, Rifapentin (RPT) und RIF, einzeln oder in Kombination verabreicht, werden zur Behandlung einer latenten TB-Infektion eingesetzt. 6 Das CDC empfiehlt eine kurze Behandlungsdauer (3 oder 4 Monate) bei latenten TB-Infektionen ( TABELLE 1 ) basierend auf größerer Wirksamkeit und Sicherheit. Zu den empfohlenen Kurzzeitschemata gehören INH plus RPT einmal wöchentlich für 3 Monate (3HP), RIF täglich für 4 Monate (4R) und INH plus RIF täglich für 3 Monate (3HR). 23 Eine INH-Monotherapie über 6 Monate (6H) oder 9 Monate (9H) ist eine Alternative, wenn Kurzzeittherapien nicht verfügbar oder keine praktikable Option sind. INH-Monotherapieschemata sind wirksam, bergen jedoch aufgrund der Behandlungsdauer ein höheres Toxizitätsrisiko und niedrigere Behandlungsabschlussraten. Die INH-Monotherapie sollte abgebrochen werden, wenn der Patient Appetitlosigkeit, Übelkeit oder Erbrechen oder Hautausschlag verspürt; Weitere unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind eine Gelbfärbung der Haut oder der Augen sowie colafarbener Urin oder heller Stuhl. Patienten, die RIF oder RPT einnehmen, sollten darauf hingewiesen werden, dass die Farbe ihres Urins oder anderer Körperflüssigkeiten orange werden kann. 3
Behandlung von medikamentös anfälliger Tuberkulose: Wenn die Krankheit aktiv ist und kein Verdacht auf Arzneimittelresistenz besteht, umfasst das von der American Thoracic Society/CDC/Infectious Diseases Society of America (IDSA) für die klinische Praxis empfohlene Behandlungsschema für Erwachsene eine zweimonatige Phase mit INH, RIF, PZA und EMB, gefolgt von INH und RIF, dauerten eine 4-monatige Phase ( TABELLE 2 ). 7-9 Wenn die Ergebnisse des Medikamentenempfindlichkeitstests (DST) zeigen, dass der Patient anfällig für INH und RIF ist, kann die EMB abgesetzt werden, während die Behandlung mit INH, RIF und PZA fortgesetzt wird. 10.11 Die Nebenwirkungen ähneln den Nebenwirkungen bei der Behandlung latenter Tuberkulose und umfassen Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, braunen Urin und Gelbsucht. 9 Während dieser Therapie kann es bei Patienten zu verschwommenem Sehen kommen, das sofort gemeldet werden sollte.
Behandlung multiresistenter Tuberkulose (MDR-TB): MDR-TB beinhaltet eine Resistenz gegen mindestens zwei Antibiotika der ersten Wahl (INH und RIF). Patienten, die das Behandlungsschema nicht abschließen oder nicht einhalten, können eine MDR-TB entwickeln. 12,13 Bei der Behandlung von MDR-TB kommen in der Regel Zweitlinientherapien zum Einsatz und sie sind teurer. Bei Verdacht oder Bestätigung einer MDR-TB muss eine Konsultation mit einem Tuberkulose-Spezialisten vereinbart werden. Es sollte ein molekularer DST durchgeführt werden, um Mutationen zu erkennen, die mit einer Resistenz verbunden sind. 13-15 Wenn eine Resistenz gegen RIF festgestellt wird, sollte ein weiterer DST für andere Arzneimittel der ersten Wahl, Aminoglykoside und Fluorchinolone durchgeführt werden. Medikamente, die aufgrund bakterieller Resistenzen unwirksam sind, sollten nicht in das Behandlungsschema einbezogen werden. 16 Die IDSA empfiehlt, dass in der Anfangs-/Intensivphase der Behandlung mindestens fünf wirksame Medikamente enthalten sein sollten. 13 Diese Anleitung gilt für eine Behandlung, die auf die DST-Ergebnisse zugeschnitten ist. Es wird eine sechsstufige Kur mit fünf oder mehr Wirkstoffen erstellt, für die die Bakterien anfällig sind ( TISCH 3 ).
Das CDC empfiehlt, MDR-TB mit einem Regime zu behandeln, das Pretomanid, Bedaquilin und Linezolid (BPaL) enthält. Pretomanid kann im BPaL-Regime bis zu 9 Monate lang fortgesetzt werden, wenn der Patient in den ersten 8 Wochen verzögert auf die Behandlung anspricht. Pretomanid ist zur Behandlung von Lungentuberkulose zugelassen, nicht jedoch als Monotherapie. Laut CDC sollte die BPaL-Therapie 26 Wochen lang 200 mg Pretomanid oral täglich umfassen; Bedaquilin 400 mg oral täglich für 2 Wochen, gefolgt von 200 mg oral dreimal pro Woche mit ≥48 Stunden zwischen den Dosen; und Linezolid 600 mg täglich oral. Wenn unter Linezolid unerwünschte Ereignisse auftreten, sollte entweder die Dosierung auf 300 mg täglich gesenkt oder eine Einnahmeunterbrechung eingeleitet werden. 13,14
Die FDA weist darauf hin, dass die Verwendung antibakterieller Fluorchinolon-Medikamente wegen der möglichen schwerwiegenden Nebenwirkungen überwacht werden sollte. Diese Auswirkungen, die Sehnen, Gelenke, Nerven, Muskeln und das Zentralnervensystem betreffen, können möglicherweise dauerhaft sein. fünfzehn Patienten sollten die Einnahme von Fluorchinolonen abbrechen, wenn sie Sehnen-, Gelenk- und Muskelschmerzen verspüren; Halluzination; oder Verwirrung. 17
Die Rolle des Apothekers
Apotheker spielen bei der Behandlung von Tuberkulose von der Erstdiagnose bis zum Abschluss der Therapie eine wichtige Rolle. Um eine sichere und wirksame Behandlung zu gewährleisten, können Apotheker mit anderen Gesundheitsdienstleistern zusammenarbeiten, um für jeden Patienten die optimale medikamentöse Tuberkulosetherapie zu ermitteln. Bei der Auswahl der geeigneten Therapie müssen Arzneimittelempfindlichkeitstests, Patientenrisikofaktoren und Behandlungsrichtlinien berücksichtigt werden. 18,19 Die Behandlung von Tuberkulose kann langwierig und langwierig sein und oft mehrere Monate dauern, was die Einhaltung der Medikamente erschweren kann. zwanzig Das Verständnis dieser Herausforderungen versetzt Apotheker in die Lage, Patienten effektiv zu beraten und zu unterstützen, und ermöglicht es ihnen, Hindernisse für die Therapietreue zu beseitigen und Strategien zu entwickeln, um Patienten bei der Aufrechterhaltung eines konsistenten Behandlungsplans zu unterstützen. Während der gesamten Behandlung können Apotheker Patienten über die möglichen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten aufklären und überwachen, die bei der Einnahme dieser Medikamente auftreten können. Insgesamt spielen Apotheker durch ihr Wissen über das Medikamentenmanagement und ihre Beteiligung an der Patientenaufklärung eine Schlüsselrolle bei der Förderung des Erfolgs der Tuberkulosebehandlung.
Abschluss
Tuberkulose stellt nach wie vor eine große Gesundheitsherausforderung dar, die weltweit Einzelpersonen und Gemeinschaften ernsthaften Schaden zufügt. Alle Formen der Tuberkulose (latente, arzneimittelempfindliche und MDR) erfordern komplexe Behandlungsschemata. Das Ziel der TB-Behandlung besteht darin, die Infektion des Patienten zu behandeln und zu heilen und gleichzeitig die Ausbreitung der Krankheit auf andere zu verhindern. Die richtige Behandlung von Tuberkulose trägt auch dazu bei, das Auftreten neuer arzneimittelresistenter Stämme zu minimieren. Weitere behandlungsbezogene Ziele sind die Linderung der Symptome des Patienten und die Verbesserung seiner Lebensqualität. Die Zusammenarbeit von Apothekern und anderen Gesundheitsdienstleistern bei der umfassenden Behandlung von Tuberkulose trägt dazu bei, die Sicherheit und Wirksamkeit der Behandlung zu gewährleisten, gleichzeitig Behandlungserfolge zu erzielen, Arzneimittelresistenzen zu überwachen und zu den weltweiten Bemühungen zur Bekämpfung dieser weit verbreiteten ansteckenden Krankheit beizutragen.
VERWEISE
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