Ketonmanagement bei pädiatrischen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1

US-Pharm. 2022;47(8):18-20.

EIN ZUSAMMENFASSUNG: Typ-1-Diabetes mellitus (T1DM), eine Autoimmunerkrankung, die einen Insulinmangel verursacht, macht etwa 80 % der neuen DM-Diagnosen bei Patienten im Alter von 19 Jahren und jünger aus. Die häufigste Ursache für erhöhte Ketonwerte bei pädiatrischen Patienten mit DM ist Insulinmangel. Erhöhte Ketonwerte können ein Vorläufer der diabetischen Ketoazidose (DKA) sein, einem medizinischen Notfall, der bei T1DM häufiger auftritt als bei Typ-2-DM. Die DKA-Behandlung umfasst die ABCs für allgemeine Wiederbelebung, Flüssigkeitswiederbelebung, Elektrolytersatz und Insulininfusion. Apotheker in jeder Praxis können eine entscheidende Rolle dabei spielen, zukünftige DKA-Episoden bei pädiatrischen Patienten zu verhindern.

Diabetes mellitus Typ 1 (T1DM) ist eine Autoimmunerkrankung, die die Betazellen der Bauchspeicheldrüse zerstört, die Insulin produzieren. T1DM tritt oft in der Kindheit auf, kann aber in jedem Alter diagnostiziert werden. ¹ T1DM macht etwa 80 % der neuen DM-Diagnosen bei Patienten im Alter von 19 Jahren und jünger in den Vereinigten Staaten aus. Die genaue Ätiologie von T1DM bleibt unbekannt. ²³

T1DM Pathophysiologie

Insulin ist ein anaboles Hormon, das dabei hilft, dass Glukose in Fett- und Muskelzellen gelangt, die Leber dazu anregt, Glukose als Glykogen zu speichern und Fettsäuren zu synthetisieren, die Aufnahme von Aminosäuren ermöglicht, den Fettabbau im Fettgewebe hemmt und die Kaliumaufnahme in die Zellen auslöst. Bei T1DM-Patienten ist eine lebenslange Insulinersatztherapie erforderlich. ⁴ Pädiatrische Patienten mit T1DM präsentieren sich typischerweise in einem hyperglykämischen Zustand mit Polydipsie, Polyurie und Polyphagie. ⁴

Ketone

Die primäre Energiequelle beim Menschen ist Glukose. Ketone sind Chemikalien, die von der Leber hergestellt werden und sich ansammeln, wenn der Körper beginnt, Fett anstelle von Glukose zur Energiegewinnung zu verbrennen. Der Körper wechselt nur dann zu dieser Quelle, wenn keine Glukose über die Nahrung zugeführt wird oder aufgrund von Insulinmangel keine Glukose in die Zellen gelangen kann. Es gibt drei Arten von Ketonen: Beta-Hydroxybutyrat (BHB), Acetoacetat und Aceton. ^5.6

Die häufigste Ursache für erhöhte Ketonwerte bei pädiatrischen Patienten mit DM ist Insulinmangel, der durch Nichteinhaltung von Medikamenten, Versagen der Insulinpumpe oder Krankheit verursacht werden kann. Ohne ausreichend Insulin sammelt sich Glukose im Blutkreislauf an und kann nicht in die Zellen gelangen; die Zellen verbrennen dann Fett statt Glukose. Erhöhte Ketone können DM-Patienten oder ihre Betreuer auf einen ernsten medizinischen Notfall aufmerksam machen, der als bekannt ist diabetische Ketoazidose (DKA). ⁷ Obwohl pädiatrische Patienten mit Typ-2-DM (T2DM) eine DKA entwickeln können, ist dieser Zustand bei T1DM häufiger. ⁸ DKA tritt auf, wenn der Körper eine unzureichende Insulinmenge hat. Ohne ausreichend Insulin steigt der Glukagonspiegel an, wodurch das Fettgewebe freie Fettsäuren und die Muskelzellen Aminosäuren freisetzen. Ketonkörper werden von der Leber produziert und vom Gehirn, der Skelettmuskulatur und dem Herzgewebe als Brennstoffquelle verwendet, wenn der Körper Glukose nicht effektiv nutzen kann. ⁹

Wann man Ketone testet

Das medizinische Team berät den Patienten oder die Pflegekraft darüber, wann Tests angebracht sind. Ketonüberwachung wird empfohlen, wenn der Blutzucker (d. h. Blutzucker) an 2 aufeinanderfolgenden Tagen > 250 mg/dl beträgt, wenn der Patient krank oder verletzt war, wenn der Patient Sport treiben möchte und der Blutzucker > 250 mg beträgt /dL, oder wenn die Patientin schwanger ist. ¹⁰

Eine Ketonüberwachung wird auch empfohlen, wenn bei einem pädiatrischen Patienten Anzeichen oder Symptome einer DKA auftreten. Dazu gehören Dehydration, Tachykardie, Tachypnoe, Kussmaul-Atmung mit Ketongeruch im Atem, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Verwirrtheit, Schläfrigkeit und Bewusstseinsminderung. ⁸

Ketone können über Urin- oder Blutproben getestet werden. Der Normalbereich für Blutketone liegt bei <0,6 mmol/L. Das Vorhandensein von leicht erhöhten (0,6-1,0 mmol/l) Ketonspiegeln im Blut könnte bedeuten, dass sich Ketone im Körper angesammelt haben. Der häufigste Grund dafür bei pädiatrischen Patienten ist eine versäumte Insulininjektion, die so schnell wie möglich nachgeholt werden sollte. Es wird empfohlen, die Ketone in einigen Stunden erneut zu überprüfen. Das Vorhandensein von mäßigen bis hohen (1,0-3,0 mmol/l) oder sehr hohen (>3,0 mmol/l) Ketonspiegeln könnte DKA signalisieren, und der Patient oder die Pflegekraft sollte den Gesundheitsdienstleister (HCP) anrufen oder den Notfall aufsuchen Abteilung sofort. ¹⁰

Beim Ketontest im Urin wird die Farbe des eingetauchten Ketonstreifens mit einem Diagramm auf dem Produktbehälter verglichen. Mögliche Ergebnisse beinhalten keine Ketone; Spuren von Ketonen; moderate Mengen an Ketonen; und große Mengen an Ketonen. Der Ketonspiegel im Urin kann mit dem Ketonspiegel im Blut korrelieren. Zum Beispiel korreliert ein Urin mit 1+ Ketonen mit niedrigen bis mäßigen Blutketonspiegeln, während ein Ergebnis von 3+ (+++) Ketonen im Urin auf schwere Blutketonspiegel hinweist. ⁹ Es wird empfohlen, Urinketone zu testen, wenn die Blutzuckerkonzentration >250 mg/dL beträgt und das Vorhandensein von mäßigen bis großen Ketonen auf DKA hinweisen könnte. ^10.11 Der Blutketontest ist eine bessere Darstellung des aktuellen Zustands eines Patienten, da es beim Urinketontest zu einer Verzögerung kommt. Methoden zur Senkung des Ketonspiegels umfassen das Trinken von zusätzlichem Wasser, um Ketone aus dem Körper zu spülen, das Testen des Blutzuckers alle 3 bis 4 Stunden und (für die Kombination von hohem Blutzucker und hohen Ketonen) die Einschränkung des Trainings. ^10.11 Blut- und Urin-Keton-Testkits sind rezeptfrei erhältlich.

DKA-Diagnose

Diagnostische Kriterien für eine DKA sind ein erhöhter Blutzucker > 200 mg/dl bei einem venösen pH-Wert < 7,3 und/oder Bikarbonat (HCO ₃ ) Spiegel < 15 mmol/L. DKA kann von Ketonämie, Ketonurie, Blut-BHB > 3 mmol/L und einem mäßigen Ketonspiegel im Urin begleitet sein. ^8.9 Eine genaue Diagnose von DKA ist notwendig, um andere mögliche Ursachen auszuschließen, einschließlich Lungenentzündung, Meningitis, Dehydratation und andere Erkrankungen. ^8.9 TABELLE 1 listet Risikofaktoren für Patienten mit DKA auf. ^8.9

DKA wird normalerweise in jeder Krankenhausabteilung oder in einer pädiatrischen stationären Abteilung verwaltet. Eine pädiatrische Intensivstation ist für Patienten unter 2 Jahren und für schwere Fälle von DKA erforderlich. Bei der Beurteilung ist eine gründliche Anamnese hilfreich und eine körperliche Untersuchung sollte durchgeführt werden. ^8.9 Die Beurteilung sollte den Schweregrad der Dehydration, den Bewusstseinsgrad gemäß der Glasgow Coma Scale sowie Größe und Körpergewicht umfassen, wenn der Patient mobil ist. Zusätzliche Messungen umfassen Blutglukosekonzentration, Blut-BHB (nicht allgemein für die Diagnose verfügbar), Serumelektrolyte und Nierenfunktion. ^8.9 Der Schweregrad der DKA wird nach dem Grad der Azidose kategorisiert; sehen TABELLE 2 für eine Zusammenfassung der DKA-Klassifikation. ^8.12

DKA-Behandlung

Die Behandlung von DKA umfasst die „ABCs“ für allgemeine Wiederbelebung und Flüssigkeitswiederbelebung, einschließlich Sicherung der Atemwege mit 100 % Sauerstoff, Atmung und Kreislauf. ⁹ Es ist notwendig, das Körpergewicht des Patienten zu erhalten, um genaue Berechnungen für verschiedene Medikamente und Flüssigkeiten zu machen. Eine Flüssigkeitstherapie wird eingeleitet, um das zirkulierende Volumen wiederherzustellen, Elektrolyte zu ersetzen und die Entfernung von Ketonen und Glukose aus dem Blut zu unterstützen. Die übliche Dosierung beträgt 0,9 % normale Kochsalzlösung und 10 ml/kg bis 20 ml/kg normaler Kochsalzlösung als Bolus für 1 bis 2 Stunden . ⁸ Die Flüssigkeitstherapie ist in der Regel für 48 Stunden geplant, wird jedoch je nach klinischem Status angepasst. Es sollte nicht mehr als das 1,5- bis 2-fache des normalen Tageslimits für die Flüssigkeitstherapie infundiert werden. Wenn eine Hypokaliämie vorliegt, sollte Kalium ersetzt werden, bevor eine Insulintherapie eingeleitet wird; andernfalls kann eine Kaliumsubstitution mit einer Insulintherapie beginnen. Bei bestehender Hyperkaliämie und bis zur deutlichen Urinausscheidung sollte eine Kaliumsubstitution verschoben werden. Kurz wirkendes oder normales Insulin wird über eine intravenöse Insulininfusion verabreicht, wobei 1 bis 2 Stunden nach Beginn der Flüssigkeitsersatztherapie mit 0,06 Einheiten/kg/Stunde bis 0,1 Einheiten/kg/Stunde begonnen wird, bis der pH-Wert < 7,30 HCO ist ₃ ist <15 mmol/l und BHB ist <1 mmol/l. ⁸

Bei der Behandlung von DKA bei pädiatrischen Patienten sollte die Bolusgabe von Insulin vermieden werden, da sie eine Hypokaliämie verschlimmern oder ein Hirnödem verursachen könnte. ⁹ Sobald sich die Azidose eines Patienten verbessert hat und eine Diät durchgeführt werden kann, kann das Insulin auf subkutane Injektionen umgestellt werden. ⁹ Eine Bikarbonattherapie wird normalerweise nicht in das DKA-Management einbezogen und kann eine paradoxe Azidose des Zentralnervensystems verursachen. ⁸ Die Ursache der DKA sollte möglichst mit dem Patienten und der Pflegekraft besprochen werden, um Folgeschübe zu verhindern. ⁸ Der Patient oder die Pflegekraft sollte eng mit dem medizinischen Team zusammenarbeiten, um das Behandlungsschema anzupassen und die erforderliche Nachsorge zu gewährleisten.

Komplikationen im Zusammenhang mit DKA und seiner Behandlung

In den USA wird bei jedem Auftreten von DKA ein Sterblichkeitsrisiko von 0,15 % angegeben. ¹² Zu den Komplikationen gehören Nierenversagen, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, periphere Venenthrombose, Rhabdomyolyse, akute Pankreatitis, Sepsis, Mukormykose und Hypoglykämie. ^8,9,12 Hirnödeme, eine der Haupttodesursachen bei pädiatrischen Patienten mit DKA, treten in 0,5 % bis 0,9 % der Fälle auf. ⁸ Zu den Risikofaktoren für ein Hirnödem gehören eine Neudiagnose und ein Alter unter 5 Jahren, schnelle Rehydrierung, Insulingabe vor oder innerhalb der ersten Stunde nach Beginn der Flüssigkeitszufuhr, hoher Harnstoff im Blut, Hypernatriämie und pH < 7,1. ⁸ Mannitol 0,5 g/kg bis 1 g/kg i.v. sollte über 10 bis 15 Minuten verabreicht werden, um ein Hirnödem zu behandeln, und die Dosis sollte wiederholt werden, wenn innerhalb von 30 Minuten bis 2 Stunden keine Reaktion eintritt. ⁸ Eine Alternative zu Mannit ist hypertonische 3%ige Kochsalzlösung 2,5 ml/kg bis 5 ml/kg über 10 bis 15 Minuten. ⁸ Überlebende eines Hirnödems haben wahrscheinlich neurologische Morbiditäten. ⁹

Die Rolle des Apothekers

Apotheker sind bekanntermaßen eines der am besten zugänglichen medizinischen Fachkräfte und haben daher die Möglichkeit, Patienten und Pflegekräfte aufzuklären. Unabhängig von der Praxisumgebung können die Beteiligung und Intervention von Apothekern Auswirkungen auf Patienten mit Diabetes haben. Stationäre Apotheker können Patienten mit hohem Risiko für eine Wiederaufnahme erkennen und entsprechende Aufklärung leisten. Chancen können während des Übergangsprozesses identifiziert werden. Beispielsweise können Apotheker Patienten oder Betreuer, die sich Insulin nicht leisten können, über herstellerbasierte Ressourcen zur Kostenreduzierung wie Copay-Karten, Gutscheine und Patientenhilfeprogramme informieren. Ambulante und kommunale Apotheker können Risikopatienten aufgrund von Nonadhärenz oder Insulinpumpenversagen identifizieren und Patienten bei der Navigation durch Verschreibungspläne helfen. Öffentliche Apotheken können Keton-Testzubehör auf Lager haben, um den Patientenzugang zu verbessern, und können über deren Verwendung beraten.

Patienten und Betreuer sollten gründlich über den Verlauf und das Management der DM-Erkrankung aufgeklärt werden. Apotheker können eine angemessene Flüssigkeitszufuhr, häufigere Blutzuckerkontrollen, Aufmerksamkeit für die Anzeichen und Symptome von DKA und die Entwicklung eines Krankheitstageplans in Absprache mit dem HCP fördern. ¹³ Interessierte Apotheker können eine Zusatzausbildung zum zertifizierten Diabetespflege- und -aufklärungsspezialisten (d. h. CDCES) absolvieren, wodurch ihre Fachkenntnisse in der Bereitstellung von Schulungen zu DM erweitert werden. In jeder Praxis können Apotheker eine wichtige Rolle bei der Versorgung von pädiatrischen Patienten mit DM spielen.

Fazit

T1DM macht etwa 80 % der neuen DM-Diagnosen bei Patienten im Alter von 19 Jahren und jünger in den USA aus. DKA, eine schwere Erkrankung, tritt häufiger bei T1DM-Patienten auf als bei Patienten mit T2DM. Um DKA-Episoden zu reduzieren, sollten pädiatrische Patienten oder ihre Betreuer gründlich über DKA und den Umgang mit Krankheitstagen aufgeklärt werden, einschließlich der Frage, wann Ketone überwacht und ein Arzt aufgesucht werden sollten. Wenn eine DKA auftritt, sollte sie angemessen behandelt werden, um mögliche Komplikationen zu minimieren.

VERWEISE

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