Vasopressor -Verwendung auf der Intensivstation

US -Pharm . 2025; 50 (2): HS9-HS12.

Zusammenfassung: Patienten, die häufig in der Notaufnahme mit Schock aus verschiedenen Ursachen vorhanden sind, einschließlich der ST-Elevation-Myokardinfarkt, Sepsis, Anaphylaxie und mehr. Um Schock angemessen zu behandeln, muss ein Kliniker mit hämodynamischen Parametern, adrenergen und nichtadrenergen Rezeptorprofilen, Vasopressoren und evidenzbasierten Medizin vertraut sein. Schock ist ein medizinischer Notfall, für den das Hauptziel die Wiederherstellung einer angemessenen Perfusion der Organe zur Minderung der potenziellen Organfunktionsstörung darin besteht. Apotheker spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Schockzuständen, die auf ihrem Wissen über Vasopressoren und ihre Nebenwirkungen sowie evidenzbasierte Medizin basieren.

Vasopressoren werden in der Intensivstation aufgrund von Schockzuständen üblicherweise verwendet. Schock ist die Unfähigkeit des kardiovaskulären Systems, aufgrund einer Sauerstoffversorgung und -nachfrage nicht übereinstimmen zu können, was bedeutet, dass eine nicht genügend Sauerstoffabgabe vorliegt, um die normale physiologische und metabolische Aktivität aufrechtzuerhalten. Es gibt vier Kategorien von Schock, darunter hypovolämisch, verteilt, kardiogen und obstruktiv. Unabhängig von der Art des Schocks ist es das Ziel, die geeignete Hämodynamik wiederherzustellen, um die Gewebeperfusion aufrechtzuerhalten. Während sich diese Überprüfung auf den Mechanismus und die Beweise zur Unterstützung verschiedener Vasopressoren konzentriert, muss man zunächst mit den Berechnungen für hämodynamische Parameter sowie der Physiologie der Schockzustände vertraut sein (siehe Tische 1 Und 2 ). ^1.2

Kurz gesagt, hypovolämischer Schock tritt auf, wenn ein Patient einen signifikanten Verlust des intravaskulären Volumens aufweist, was zu einer verminderten Vorspannung, einem Schlagvolumen und einem Herzzeitvolumen führt (CO; siehe; siehe Tabelle 2 ). Dies führt zu einer Zunahme des systemischen Gefäßwiderstands (SVR), um eine angemessene Gewebeperfusion bereitzustellen. Hypovolämischer Schock kann durch schwere Blutverlust oder Krankheitszustände mit anhaltendem Flüssigkeitsverlust wie diabetischer Ketoacidose verursacht werden. Verteilungsschock führt zu einem verringerten SVR, der zu einem normalen oder erhöhten CO. Der septische Schock ist die häufigste Form des Verteilungsschocks. Anaphylaxie und neurogener Schock können jedoch auch zu verteilender Schock führen. Der kardiogene Schock resultiert aus einer verringerten CO aufgrund einer Beeinträchtigung der Myokardleistung, häufig infolge eines akuten ST-ELEVATION oder nicht-ST-ST-ELEVATION-Myokardinfarkts. ³ Obstruktiver Schock führt zu einem reduzierten CO aufgrund von nicht kardialen Ursachen, häufig durch Lungenembolie, Spannungspneumothorax oder perikardiale Tamponade. ⁴ Unabhängig von der Art des Schocks ist das ultimative Ziel, Organe angemessen zu perfusen, um ein Multisystem -Organversagen zu vermeiden. Daher konzentriert sich diese Überprüfung auf Vasopressoren und deren Nützlichkeit in der Patientenpopulation in der Intensivpflege.

Überprüfung der Rezeptorprofile

Häufige endogene und synthetische Katecholamine potenzieren ihre Wirkungen hauptsächlich durch den Agonismus bei α ₁ , B ₁ , B ₂ und dopaminerge Rezeptoren. ⁵ Sowohl β- als auch α-adrenerge Rezeptoren sind mit G-regulatorischen Proteinen verbunden. ⁶

Der Agonismus des α1-adrenergen Rezeptors aktiviert regulatorische Protein GQ, das über das Phospholipase-C-System arbeitet, um 1,2-Diacylglycerol zu produzieren, sowie erhöhte Inositol 1,4,5-Tiphosphat (IP3) durch Phosphatidylinositol-4,5-5- Biphosphat. IP3 führt zu einer Calciumfreisetzung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum, was zu einer vasokonstriktion im arteriellen glatten Gefäßmuskel und einer erhöhten SVR führt. ^5.6

Die β-Rezeptoren, die mit der GS-Guanosintriphosphateinheit verbunden sind, aktivieren beim stimulierten Adenylcyclase-System und ergeben erhöhte Konzentrationen von cyclischem Adenosinmonophosphat (cAMP). Dieses erhöhte cAMP führt zu einem erhöhten zystosolischen Kalzium durch Aktivierung von Calciumkanälen. Die Aktivität des Phosphodiesterase -Enzyms vom Typ III reguliert auch die CAMP -Konzentration im Myokard. Phosphodiesterase -Inhibitoren erhöhen die CAMP -Konzentrationen und ergeben auch ein erhöhtes zytosolisches Calcium. ⁶ Die Stimulation von β1 -Rezeptoren erhöht die Myokardchronotropie und Inotropie durch Calcium (CA) ²⁺ ) Kanalaktivierung über beschriebene Prozesse, die durch CA erleichtert werden ²⁺ -vermittelte Actin-Myosin-Komplex-Bindung mit Troponin C. Stimulation von β ₂ -Adrenerge Rezeptoren im glatten Gefäßmuskel und eine erhöhte cAMP ermöglichen eine Stimulation der cAMP-abhängigen Proteinkinase und die Phosphorylierung von Phospholamban, was zu erhöhtem CA führt ²⁺ Aufnahme durch das sarkoplasmatische Retikulum und dadurch Vasodilatation. ⁵

Wenn d ₁ und d ₂ Dopaminerge Rezeptoren werden in den Nieren stimuliert und splanchnische Gefäßsysteme werden komplexe zweite Messenger-Systeme aktiviert. Letztendlich d ₁ und d ₂ Die dopaminerge Rezeptorstimulation führt zu Nieren- und Mesenterialvasodilatation. ⁵

Vasopressorübersicht

Dobutamin hat eine starke Affinität für beide β ₁ und b ₂ Rezeptoren in einem Verhältnis von 3: 1 (siehe Tabelle 3 ). Angesichts des hohen βs ₁ Affinität, Dobutamin ist ein starkes Inotrop. Zusätzlich gibt es eine glatte Gefäßmuskelbindung, was zu einer leichten Vasodilatation aufgrund des kombinierten α führt ₁ Agonismus und Antagonismus sowie das β ₂ Stimulation. Dobutamin führt zu einem signifikant erhöhten Myokardsauerstoffbedarf und kann auch zu ventrikulären Arrhythmien führen. ⁵ Dopamin ist der unmittelbare Vorläufer von Noradrenalin und wirkt dopaminergen und adrenerge Rezeptoren in dosisabhängiger Weise. Bei niedrigeren Dosen (0,5 mcg/kg/min bis 3 mcg/kg/min) tritt die Stimulation von dopaminergen Rezeptoren auf, was zur Vasodilatation von Nieren- und Mesenterialgeweben führt. ⁵ Bei Zwischendosen (3 mcg/kg/min bis 10 mcg/kg/min) bindet Dopamin an β an β. ₁ Rezeptoren, die Förderung der Noradrenalinfreisetzung und die Hemmung der Wiederaufnahme in präsynaptischen sympathischen Nerventerminals, was die Herzkontraktilität und die Chronotropie mit einem leichten Anstieg der SVR erhöht. ⁵ Bei höheren Dosen (10 mcg/kg/min bis 20 mcg/kg/min), α, α ₁ Vasokonstriktion tritt auf. ⁵

Noradrenalin ist ein starkes α ₁ Rezeptoragonisten mit einer bescheidenen β-Agonistenaktivität, die zu Vasokonstriktion und weniger inotropen Eigenschaften führt. Epinephrin hat eine hohe Affinität für β ₁ , B ₂ und a ₁ , was zu einem verstärkten koronaren Blutfluss mit arteriellem und venösem Lungendruck durch direkte pulmonale Vasokonstriktion und erhöhtem Lungenblutfluss führt. ⁵ Eine längere Infusion und hohe Dosen von Epinephrin können durch direkte Stimulierung der Myozytenapoptose und der Myokardkontraktionsbandnekrose eine direkte Herztoxizität verursachen. ⁷ Phenylephrin hat starkes α ₁ -Adrenerge Aktivität und keine Affinität zu β -Rezeptoren; Es wird hauptsächlich für schnelle Bolus in der Einstellung einer prozeduralen Hypotonie verwendet. ⁵

Vasopressin wird hauptsächlich in der Hypophyse gespeichert und nach erhöhter Plasmasmolalität oder Hypotonie freigesetzt. In geringerem Maße wird es auch aufgrund von Herzwandspannung und durch die Nebennieren als Reaktion auf eine erhöhte Katecholaminsekretion freigesetzt. ⁵ Es übt Kreislaufeffekte über V aus ₁ und v ₂ Rezeptoren. V ₁ Rezeptoren stimulieren Vasokonstriktion und v ₂ Rezeptoren vermitteln die Reabsorption der Wasser, indem sie die Permeabilität des Nierensammels verbessert. Im Vergleich zu Katecholaminen verursacht Vasopressin weniger direkte koronare und zerebrale Vasokonstriktion und hat einen neutralen oder hemmenden Einfluss auf CO. Ein Vorteil von Vasopressin ist die Fähigkeit, in hypoxischen und säurigen Situationen relativ wirksam zu bleiben. ⁵

Daten zur Vasopressor -Nutzung in der Therapie  

Hämodynamische Ziele

Eine intravenöse Vasopressor-Therapie kann verwendet werden, um eine angemessene Endorganisfusion sowohl im verteilenden als auch im kardiogenen Schock aufrechtzuerhalten. Die Richtlinien für überlebende Sepsis -Kampagnen von 2021 empfehlen dringend ein erstes mittleres arterielles Druck (MAP) von 65 mmHg über höhere Kartenziele, und die Gesellschaft für kardiovaskuläre Angiographie und Interventionen definiert den klassischen kardiogenen Schock (Stufe C) durch Nutzung von Drogen/Geräten, um eine Wartung zu erhalten systolischer Blutdruck <90 oder MAP <60 oder> 30 mmHg Abfall von der Grundlinie. ^8.9 Die 65-Studie, die nach dem Fenster zur Aufnahme in die oben referenzierten Richtlinien veröffentlicht wurde 60 mmHg und 65 mmHg versus üblicher Pflege (41% gegenüber 43,8%; 95% CI, –6,75 bis 1,05; P = .15). ¹⁰ Darüber hinaus wurde die zeitempfindliche Natur für die Erreichung dieser Ziele nachgewiesen, wobei die Einleitung von Vasopressoren nach 6 Stunden aus der Schockerkennung mit einer erhöhten 30-Tage-Mortalität in Verbindung gebracht wurde (51,1% gegenüber 25%, P <.01). ¹¹

Wahrzeichen Literatur

Landmark -Versuchsdaten für bevorzugte intravenöse Vasopressor -Selektion, um diese hämodynamischen Ziele aufrechtzuerhalten, wurden in den letzten zwei Jahrzehnten festgelegt. Die VASST-Studie randomisierte erwachsene Patienten mit septischem Schock, die mindestens 5 mcg/min Noradrenalin erhalten Ergänzung zu Open-Label-Vasopressoren. Im primären Endpunkt der Sterblichkeitsrate wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen auf 28 Tagen beobachtet (35,4% gegenüber 39,3%, P = .26); Die Ergebnisse bevorzugten Vasopressin bei Patienten mit weniger schwerer (<15 mcg/min Noradrenalin) septischem Schock (26,5% gegenüber 35,7%, P = .05). ¹²

Die SOAP II-Studie randomisierte Patienten mit Schock zum Erstlinien-Vasopressor von Dopamin oder Noradrenalin mit offenem Noradrenalin, Epinephrin oder Vasopressin zulässig, wenn Blutdruckparameter nicht mit 20 mcg/kg/min Dopamin oder 0,19 mcg/kg beibehalten wurden /min Noradrenalin. Zwar keinen signifikanten Unterschied im primären Endpunkt des Todes nach 28 Tagen zwischen den Gruppen (52,5% gegenüber 48,5%; Odds Ratio, 1,17; 95% CI, 0,97-1,42; P = .10) Es gab eine erhöhte Inzidenz von arrhythmischen Ereignissen in der Dopamingruppe (24,1% gegenüber 12,4%, P <.001). Die Subgruppenanalyse von Patienten mit kardiogenem Schock, obwohl sie nicht nachgewiesen wurden, ergab eine erhöhte Todesrate nach 28 Tagen für Patienten mit kardiogenem Schock, die mit Dopamin gegen Noradrenalin behandelt wurden ( P = .03, in Kaplan-Meier-Analysen). ¹³

Für den kardiogenen Schock titrierte Noradrenalin-Dobutamin, die 65 mmHg bis 70 mmHg mit einem stabilen oder erhöhten Herzindex mit einem stabilen oder erhöhten Herzindex und Sauerstoff-abgeleiteten Parametern im Vergleich zu Epinephrin marteten. Patienten, die mit Epinephrin behandelt wurden, hatten eine höhere Rate an Neurhythmien, erhöhte Laktat (erhöhte Laktat ( P <.01) und verringerte Diurese ( P <.05) gegenüber denen, die mit Noradrenalin-Dobutamin behandelt werden. ¹⁴

Die VANCS -Studie verglich Vasopressin (0,01 Einheiten/min bis 0,06 Einheiten/min) mit Noradrenphrin (10 mcg/min bis 60 mcg/min) bei Patienten mit vasoplegischer Schock (Karte <65 mmHg resistent gegen die flüssige Herausforderung von mindestens 1 l und kardial Index> 2,2 l/min/m ² ) Nach einer Herzoperation. Der zusammengesetzte primäre Endpunkt der Mortalität oder schwere Komplikationen (Schlaganfall, mechanische Beatmung länger als 48 Stunden, tiefe Sternale Wundinfektion, Reoperation oder akutes Nierenversagen) traten innerhalb von 30 Tagen in der Vasopressingruppe (nicht angemeldetes Gefahrenverhältnis, 0,55; 95%; 95%; 95%; 95% auf; 95%; 95%; CI, 0,38-0,80; P = .0014). Verringerte Inzidenz von Vorhofflimmern (63,8% gegenüber 82,1%, P = .0004) wurde ebenfalls zusammen mit ähnlichen Raten der digitalen Ischämie, der mesenterischen Ischämie und des Myokardinfarkts beobachtet. Die Ergebnisse dieser Studie deuten darauf hin, dass Vasopressin ein vernünftiges Erstline-Mittel für Patienten mit vasoplegischer Schock nach einer Herzoperation sein kann. ¹⁵

Richtlinien-/Konsensempfehlungen

Nach der Wiederbelebung der Flüssigkeit mit Kristalloiden wird Noradrenalin als Erstlinien-Vasopressormittel bei Erwachsenen mit septischem Schock empfohlen. Für diese Patienten wird Vasopressin als Zweitlinien-Therapie empfohlen, gefolgt von Epinephrin. Die Zugabe von Dobutamin zu Noradrenalin oder Nutzung von Epinephrin allein wird für erwachsene Patienten mit septischem Schock und Herzfunktionsstörungen trotz ausreichender Volumenstatus empfohlen. ⁸

Rolle des Apothekers

Apotheker spielen in dieser Umgebung eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Schock und dem Nutzen von Vasopressoren. In der Patientenpopulation der Intensivstation muss man schnell die hämodynamischen Parameter, Schockzustände und den geeigneten Vasopressor identifizieren. Apotheker sind auf Kenntnisse der Primärliteratur, der Dosierung und der Rezeptorprofile von Vasopressoren vorbereitet und können Patienten in Schockzuständen wichtige Einblicke liefern. Es ist wichtig, mit dem wegweisenden Versuch und den potenziellen Nebenwirkungsprofilen der verschiedenen Vasopressoren vertraut zu sein. Wenn ein Schock auftritt, ist es wichtig, schnell zu handeln, evidenzbasierte Medikamente zu befolgen und die Perfusion wiederherzustellen, um ein Multiorgan-Versagen zu verhindern.

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