Vorbeugung und Behandlung diabetischer Fußinfektionen

US Pharma . 2024;49(4):17-20.

ZUSAMMENFASSUNG: Diabetische Fußinfektionen (DFIs) sind eine der häufigsten Komplikationen bei Menschen mit Diabetes. Bei DFIs handelt es sich um entzündliche Reaktionen, die eine periphere Neuropathie und eine periphere Gefäßerkrankung imitieren, was zu einer verzögerten Diagnose und Behandlung führen kann. Es können mehrere Mikroorganismen beteiligt sein und die Behandlung erfordert oft einen multimodalen Ansatz. Richtlinien für die klinische Praxis empfehlen ein interprofessionelles Team zur Verwaltung und Behandlung von DFIs. Apotheker können Gesundheitsdienstleistern sowohl im stationären als auch ambulanten Bereich Empfehlungen zur Pharmakotherapie geben. Apotheker können Patienten auch über die Diabeteskontrolle, die richtige Fußpflege und Selbstuntersuchungstechniken, die Einhaltung von Medikamenten, die Raucherentwöhnung und den Umgang mit Nebenwirkungen von Medikamenten aufklären.

Diabetes ist eine weit verbreitete und komplizierte chronische Erkrankung, von der etwa 11 % der in den Vereinigten Staaten lebenden Menschen betroffen sind. ¹ Aufgrund des Krankheitsverlaufs und der mit Diabetes verbundenen Komplikationen besteht bei dieser Patientengruppe ein Risiko für Haut- und Weichteilinfektionen (SSTIs), die oft komplizierter und schwieriger zu behandeln sind als SSTIs bei Patienten ohne Diabetes. Eine SSTI, die bei Patienten mit Diabetes häufig auftritt, ist eine diabetische Fußinfektion (DFI). Ein DFI kann auftreten, wenn bei einem Patienten mit Diabetes eine Fußwunde entsteht, die sich später infiziert. Diese Infektionen können zu schwerwiegenden Komplikationen wie Knocheninfektionen und Gliedmaßenamputationen führen. ²³ Es ist unbedingt erforderlich, dass Patienten mit DFIs umgehend eine geeignete pharmakologische Therapie und gegebenenfalls eine chirurgische oder medizinische Behandlung erhalten.

Ätiologie und Epidemiologie

Eine schlechte Blutzuckerkontrolle bei Diabetikern kann zu mikrovaskulären und makrovaskulären Komplikationen wie peripherer Neuropathie und peripheren Gefäßerkrankungen führen, was wiederum zu einem höheren Risiko für die Entwicklung von DFIs bei diesen Patienten führen kann. ³ Beispielsweise verringert die periphere Neuropathie die Empfindlichkeit der Extremitäten, was dazu führen kann, dass Läsionen oder Verletzungen in diesen Bereichen unbemerkt bleiben. Wenn der verletzte Bereich infiziert wird, kann das fehlende Gefühl der unteren Gliedmaßen dazu führen, dass Patienten auf eine Behandlung warten, was möglicherweise zu mehr Komplikationen und einer erhöhten Schwere der Infektion führt. Bei Diabetikern kann es auch zu einer autonomen Neuropathie kommen, die zu einer verminderten Schweißsekretion und trockener Haut führt. Dadurch wird die Haut anfälliger für Risse und Läsionen, was das Infektionsrisiko erhöht. ^4.5 Periphere Gefäßerkrankungen können die Mobilisierung von Immunzellen an der Infektionsstelle verringern, was die Heilungszeit verlängert und die Ausbreitung von Infektionen fördert. ⁴

DFIs sind mit einer erhöhten Belastung durch Krankheitskomplikationen, einschließlich Krankenhausaufenthalten, Amputationen und Mortalität, verbunden. Patienten mit Diabetes, die einen DFI entwickeln, haben eine zweieinhalbmal höhere Sterblichkeitsrate als Patienten mit Diabetes, die keinen DFI haben. Etwa 40 % der Patienten mit DFI erleiden innerhalb eines Jahres eine wiederkehrende Infektion, was zur wirtschaftlichen Belastung durch die Krankheit beiträgt und die Lebensqualität beeinträchtigt, insbesondere bei Patienten, die eine Amputation benötigen, was bei etwa 20 % der DFIs der Fall ist. ⁵

Es wird geschätzt, dass etwa 13 % der nordamerikanischen Patienten mit Diabetes im Laufe ihres Lebens einen DFI erleiden und weltweit etwa 40 Millionen Menschen mit Diabetes jährlich Fußgeschwüre entwickeln. ⁶ DFIs kommen am häufigsten in Nordamerika vor; Allerdings ist die Zahl der Menschen mit Diabetes in Afrika und Südamerika gestiegen, so dass die Zahl der DFIs mit diesem Trend in der Folge zunehmen könnte.

Es gibt bemerkenswerte geschlechtsspezifische Trends im Zusammenhang mit der Inzidenz von DFIs. Beispielsweise ist die Wahrscheinlichkeit, dass Männer DFIs entwickeln und Amputationen erforderlich sind, bei Männern höher als bei Frauen. Frauen haben nachweislich eine höhere Wahrscheinlichkeit, Fußpflege und Selbstuntersuchungen durchzuführen als Männer, was eine mögliche Erklärung für diesen Unterschied in den Inzidenzraten ist. Männer leiden außerdem häufiger als Frauen an diabetesbedingten Komplikationen wie peripherer Neuropathie, peripherer Arterienerkrankung und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Wenn man altersbedingte Trends berücksichtigt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass ältere Patienten an DFIs und komorbiden Gefäßkomplikationen leiden, höher, während jüngere Patienten tendenziell einen Arzt aufsuchen, wenn schwerere Infektionen aufgetreten sind. ⁷ Obwohl bei älteren Patienten die Wahrscheinlichkeit größer ist, dass DFIs und Komplikationen auftreten, besteht bei jüngeren Patienten ein höheres Risiko für wiederkehrende DFIs. Jüngere Patienten sind im Allgemeinen aktiv und mobil, daher besteht ein erhöhtes Risiko einer erneuten Verletzung der Stelle eines früheren DFI, was zur Entwicklung weiterer DFIs führen kann. ^7.8

Unterschiede zwischen schwarzen und hispanischen/lateinamerikanischen Patienten mit Diabetes sind weit verbreitet, da diese demografischen Gruppen im Vergleich zu Weißen und Nicht-Hispanoamerikanern häufiger an Diabetes und DFIs leiden und statistisch gesehen schlechtere Ergebnisse im Zusammenhang mit DFIs haben, wie z. B. höhere Raten an Amputationen und Krankenhauseinweisungen /Latino-Patienten. Zu den weiteren Faktoren, die mit negativen DFI-Ergebnissen korrelieren, gehören ein begrenzter Krankenversicherungsschutz, ein niedrigeres Bildungsniveau, begrenzte Ressourcen in sozioökonomisch benachteiligten Vierteln und ein eingeschränkter Zugang zu Präventions- und Spezialversorgung. ⁹

Klinische Präsentation und Management

Eine angemessene Behandlung eines DFI erfordert die richtige Klassifizierung der Infektion, da sich die Behandlung je nach Schweregrad ändert. Gemäß den von der International Working Group on the Diabetic Foot/Infectious Diseases Society of America (IWGDF/IDSA) veröffentlichten Richtlinien ist eine nicht infizierte Fußwunde in der Regel asymptomatisch und sollte nicht mit Antibiotika behandelt werden. ¹⁰ Wenn die Infektion jedoch schwerwiegender wird, werden die Symptome systemischer und erfordern eine aggressivere Behandlung. TABELLE 1 klassifiziert DFIs anhand ihrer Symptomschwere. ¹⁰

Die Auswahl eines empirischen Antibiotika-Regimes basiert sowohl auf der Schwere des DFI als auch auf dem Wirkungsspektrum gegen die vermuteten Krankheitserreger. Staphylococcus aureus Und Streptokokken Arten sind häufig an DFIs beteiligte Bakterienorganismen, daher sollte die gewählte Behandlung diese Krankheitserreger abdecken. ^elf Leichte Infektionen können empirisch, meist ambulant, mit Cephalexin (oder einem ähnlichen Cephalosporin der ersten Generation) oder Amoxicillin/Clavulanat behandelt werden. Diese Wirkstoffe wirken gegen Methicillin-empfindliche Patienten S. aureus (MSSA) und Streptokokken. Fluorchinolone sind eine Alternative für Menschen mit einer schweren Beta-Lactam-Allergie. Wenn der Verdacht besteht, dass der Patient eine Methicillin-Resistenz hat S. aureus Bei einer MRSA-Infektion kann ihm stattdessen Doxycyclin oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol verschrieben werden. ¹⁰ Die Behandlung leichter DFIs umfasst orale Antibiotika für 2 Wochen. Mittelschwere Infektionen können je nach Schwere der Infektion mit oralen oder parenteralen Antibiotika behandelt werden. Bei weiterer Beteiligung tiefer Gewebe oder Knochen sind parenterale Antibiotika indiziert. Schwere Infektionen mit systemischen Krankheitssymptomen erfordern eine parenterale Antibiotikagabe. ¹⁰

Die empirische Antibiotikatherapie bei mittelschweren oder schweren Infektionen sollte eine grampositive, gramnegative und anaerobe Behandlung umfassen. Empirische Antibiotika-Therapien können Ceftriaxon (oder ein ähnliches Cephalosporin der dritten Generation) mit Metronidazol oder Ampicillin/Sulbactam umfassen. ¹⁰ Wenn der Patient MRSA-Risikofaktoren hat, wie z. B. eine MRSA-Infektion in der Vorgeschichte, Eiterigkeit oder Ausfluss aus der Wunde oder eine schwere Infektion, die nicht auf die anfängliche empirische Therapie anspricht, können Vancomycin oder Linezolid hinzugefügt werden. Pseudomonas aeruginosa wird nicht oft von DFIs isoliert, aber die Therapie kann auf ein Antibiotikum wie Piperacillin/Tazobactam oder Cefepim ausgeweitet werden, wenn Patienten zwingende Vorerkrankungen haben P aeruginosa Risikofaktoren wie chronische Dekubitusgeschwüre oder eine schwere Infektion, die nicht auf eine anfängliche empirische Therapie anspricht. ¹⁰ Sehen TABELLE 2 für eine Zusammenfassung der empirischen Antibiotika-Optionen basierend auf der Schwere der Infektion. ¹⁰ Die Behandlung mittelschwerer bis schwerer DFIs umfasst zunächst intravenös verabreichte Antibiotika und geht dann häufig für 2 bis 4 Wochen auf eine orale Therapie über. ^10,12

Wenn bei einem DFI eine Operation indiziert ist, sollte diese idealerweise innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Krankenhauseinweisung durchgeführt werden. Gemäß den IWGDF/IDSA-Leitlinien für die klinische Praxis sollte ein chirurgischer Eingriff bei der Behandlung von Patienten mit schwerem DFI in Betracht gezogen werden und/oder wenn das Risiko besteht, dass nicht-chirurgische Eingriffe bei der Behandlung des DFI unwirksam sind. ¹⁰ Die Behandlung von DFIs mit Knochen- oder Gelenkbeteiligung umfasst zunächst die intravenöse Gabe von Antibiotika und wechselt dann häufig für 2 bis 5 Tage zu einer oralen Behandlung, wenn die Wunde reseziert wird. Allerdings kann die Therapie 1 bis 2 Wochen dauern, wenn ein Wunddebridement durchgeführt wird, 3 Wochen, wenn nach der Resektion eine positive Kultur vorliegt, oder 6 Wochen, wenn abgestorbener Knochen vorhanden ist und/oder keine Operation durchgeführt wird. ^10,12

Osteomyelitis, eine Gewebeinfektion, die den Knochen umfasst, ist eine mögliche Komplikation von DFIs. Patienten, die als Folge eines DFI eine Osteomyelitis entwickeln, sollten innerhalb von 6 Monaten nach Abschluss der Antibiotikatherapie erneut untersucht werden, um eine Remission festzustellen. ^2,10,12 Wenn die Weichteilverletzung im Rahmen einer Osteomyelitis irreversibel ist und Revaskularisierungsversuche erfolglos bleiben, muss eine Amputation durchgeführt werden. Eine frühzeitige Amputation kann bei klinischer Indikation häufig die Notwendigkeit größerer Amputationen der unteren Extremitäten verhindern. Sobald ein DFI zu einer Amputation führt, ist eine Antibiotikatherapie für bis zu drei Wochen angemessen. Die Dauer der Therapie kann variieren, wobei bei den meisten DFIs 1 bis 4 Wochen angezeigt sind, sie kann jedoch verlängert werden, wenn die Wunde groß ist oder die Heilung länger dauert. ^10,12 Viele Patienten, die die DFI-Behandlung mit einer parenteralen Therapie beginnen, können schließlich zu einer oralen Therapie übergehen, die entweder ein ähnliches Wirkungsspektrum bietet oder sich an Kulturen orientiert, solange der Patient eine klinische Besserung zeigt und keine Osteomyelitis-Diagnose vorliegt. ¹⁰

Präventionsstrategien

Eine der wirksamsten Möglichkeiten, DFIs vorzubeugen, ist die Durchführung vorbeugender Fußpflegemaßnahmen. Eine wirksame Behandlung von Diabetes und die Einbeziehung von Präventionsstrategien können das Einsetzen der Symptomprogression verlangsamen und/oder Komplikationen im Zusammenhang mit DFIs verhindern. ³ Es gibt verschiedene Strategien, die Patienten anwenden können, um DFIs vorzubeugen, darunter die tägliche Kontrolle ihrer Füße auf Wunden oder Wunden, die Versorgung ihrer Füße mit Feuchtigkeit, eine Lotion, das regelmäßige Schneiden ihrer Zehennägel und das Tragen von Socken mit bequemen, schützenden Schuhen. Patienten sollten nicht nur dazu ermutigt werden, tägliche Selbstkontrollen zur Fußpflege durchzuführen, sondern auch dazu angehalten werden, an jährlichen Terminen teilzunehmen, um ihre Füße auf ausreichende Nervenempfindung und Funktion untersuchen zu lassen. Bei diesen Terminen können Anzeichen und Symptome einer Neuropathie behandelt werden, bevor es zu einer Verschlimmerung der Nervenschädigung kommt. Eine wichtige Möglichkeit, das Fortschreiten der Neuropathie zu verhindern, besteht darin, Patienten zu ermutigen, Techniken zur Raucherentwöhnung anzuwenden, da Rauchen das Risiko für die Entwicklung makrovaskulärer und mikrovaskulärer Komplikationen erhöht. ³

Nichtpharmakologisches Management

Wenn der Fuß eines Patienten trotz aller Bemühungen immer noch infiziert wird, gibt es einige nichtpharmakologische Interventionen, die in Kombination mit einer pharmakologischen Behandlung hilfreich sein können. Die hyperbare Sauerstofftherapie hat in den letzten Jahren bei der Behandlung verschiedener Erkrankungen an Popularität gewonnen. ³ Gemäß der IWGDF/IDSA-Leitlinie 2023 wird die hyperbare Sauerstofftherapie jedoch nicht zur Zusatzbehandlung von DFIs empfohlen, da keine überzeugenden positiven Beweise vorliegen. ¹⁰ Honig gilt seit langem als antibakterielles Mittel, das häufig zur Behandlung oder Vorbeugung von Infektionen eingesetzt wird. Obwohl Honig antibakterielle Eigenschaften aufweist, rät die IWGDF/IDSA-Leitlinie 2023 von der Verwendung von topischem Honig zur Behandlung von DFIs ab. ^10.13 Änderungen des gesunden Lebensstils, wie die tägliche Einführung von Strategien zur Gewichtskontrolle, Ernährung und Bewegung, können zur Aufrechterhaltung der Blutzuckerkontrolle beitragen. Da ein unkontrollierter Blutzuckerspiegel zu einer fortschreitenden Nervenschädigung führen kann, sollten Patienten versuchen, die Blutzuckerkontrolle aufrechtzuerhalten, indem sie ihren Lebensstil ändern und ihre Antidiabetika wie verordnet einnehmen, um DFIs möglicherweise zu verzögern und/oder zu verhindern. ^3,14,15

Rolle des Apothekers

Als eines der am besten zugänglichen Fachkräfte im Gesundheitswesen können Apotheker sowohl bei der Prävention als auch bei der Behandlung von DFIs eine wichtige Rolle spielen. Apotheker können Patienten bei der Einnahme von Antidiabetika über die Bedeutung täglicher Fußkontrollen, jährlicher Termine, Techniken zur Raucherentwöhnung, Änderungen des Lebensstils sowie die Bedeutung der Medikamenteneinhaltung und Blutzuckerüberwachung beraten. Andere Dienste wie das Management der Medikamententherapie, Glukosetests am Behandlungsort und die Synchronisierung von Medikamenten können dazu beitragen, den Krankheitszustand und die Medikamenteneinhaltung bei Patienten mit Diabetes zu fördern. ^15-17 Wenn Patienten, die wegen DFIs behandelt werden, Antibiotika-Rezepte ausfüllen, können Apotheker außerdem dazu beitragen, sicherzustellen, dass das Antibiotikum und die Dauer der Therapie für die Behandlung der Infektion des Patienten geeignet sind. Apotheker können Patienten beraten, um den Missbrauch von Antibiotika einzudämmen und die Therapietreue zu fördern. Außerdem können sie Patienten darüber aufklären, wie sie mit häufigen Nebenwirkungen umgehen können, die bei ihren Medikamenten auftreten können. ^10,13,15-17

Abschluss

Die potenziell schwächenden Komplikationen, die sich aus DFIs ergeben, machen deutlich, wie wichtig es ist, den Blutzuckerspiegel effektiv zu kontrollieren und die Füße routinemäßig auf neue Wunden und/oder wunde Stellen zu überwachen. ^10.15 Als Medikamentenexperten können Apotheker Patienten mit Diabetes pharmakologische, nichtpharmakologische und krankheitsbezogene Beratung und Aufklärung anbieten und so zu positiven Gesundheitsergebnissen beitragen. ^fünfzehn Apotheker in der öffentlichen und ambulanten Versorgung sind gut aufgestellt, um mit Gesundheitsdienstleistern zu kommunizieren und therapeutische Interventionen anzubieten, um sicherzustellen, dass Patienten optimal und angemessen im Hinblick auf Diabetes und/oder DFIs behandelt werden. Eine optimale Behandlung des Krankheitszustands und der angemessene Einsatz von Medikamenten können zu einer Verbesserung der Symptome und der allgemeinen Lebensqualität der Patienten beitragen. ^10:15-17

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