Chylothorax verstehen und behandeln

US-Pharm. 2022;47(12):HS7-HS12.

ABSTRAKT: Chylothorax, das ist die Ansammlung von Lymphflüssigkeit, oder Chylus , im Pleuraraum, tritt am häufigsten nach Thoraxoperationen auf. Obwohl er selten ist, hat Chylothorax verheerende Folgen, wenn er nicht frühzeitig erkannt und angemessen behandelt wird. Das diagnostische Standardverfahren ist der Nachweis von Triglyceriden und Chylomikronen in der Pleuraflüssigkeit. Die konservative Behandlung besteht in der Reduzierung des Chylusflusses durch vollständige Eliminierung der Fettaufnahme oder der Verringerung der Chylusproduktion durch die Verwendung von Octreotid oder Somatostatin. Eine chirurgische Behandlung ist aufgrund des fehlenden Ansprechens auf eine konservative Behandlung indiziert. Techniken des interventionellen Managements entwickeln sich derzeit weiter. Ein Verständnis der Pathophysiologie des Chyluslecks wird die Diagnose und Behandlung von Chylothorax informieren. Insgesamt ist die konservative Behandlung dieser schweren Erkrankung recht erfolgreich.

Chylothorax (auch bekannt als chylöser Erguss ) ist die Ansammlung von Lymphflüssigkeit, oder Chylus , im Pleuraspalt aufgrund einer Obstruktion oder Unterbrechung des Ductus thoracicus oder eines großen Lymphknotens. Diese seltene, aber schwerwiegende Erkrankung, die sich als Flüssigkeitsansammlung zwischen den Geweben manifestiert, die die Lunge und den Brustkorb auskleiden (Pleuraerguss), tritt am häufigsten als Komplikation einer Thoraxoperation auf. Chylothorax kann zu erheblicher Morbidität und Mortalität führen. In der Vergangenheit lag die Sterblichkeitsrate bei etwa 50 %, aber erhöhte Wachsamkeit sowie Verbesserungen der Behandlungsoptionen haben die Sterblichkeitsrate gesenkt. ^1-5 Dieser Artikel beschreibt die klinischen Merkmale, Ätiologien und Behandlungsstrategien für Chylothorax und gibt einen kurzen Überblick über die relevante Literatur.

ANATOMIE UND PHYSIOLOGIE

Der Ductus thoracicus ist mit einer Länge von 36 cm bis 45 cm und einem Durchmesser von 2 mm bis 3 mm der größte Sammelkanal des Lymphsystems. Sie entspringt in der Cisterna chyli, einem Lymphsack, der sich vor dem zweiten Lendenwirbel und posterolateral zur Bauchschlagader befindet. Der Ductus thoracicus tritt durch den Habitus der Aorta in den Thorax ein und steigt extrapleural entlang der rechten Vorderfläche der Wirbelkörper auf; dann kreuzt er zur linken Seite des Mediastinums und steigt auf der linken Seite der Speiseröhre auf Höhe des fünften bis siebten Brustwirbels extrapleural auf. An der Halsbasis biegt der Ductus thoracicus nach kaudal ab und mündet an der linken Einmündung der V. subclavia-interna jugularis in das Venensystem. Bei 40 % der Bevölkerung teilt sich der Ductus thoracicus in zwei oder mehr Äste. Diese Verzweigungen können im Mittelteil des Ganges einen Komplex bilden und unabhängig voneinander oder als ein Gang enden. Gelegentlich teilt sich der obere Teil des Ausführungsgangs in zwei Zweige, die separat abfließen, einer auf die übliche Weise und der andere bis zur rechten Schlüsselbeinvene. Diese anatomische Variation beschreibt die Entwicklung einer Verletzung des Ductus thoracicus oder eines Chyluslecks bei einem Trauma, das die Speiseröhre, die Brustwirbelsäule und den Aorten- und Schlüsselbeinbereich betrifft. ^1,3,5,6

Der Ductus thoracicus ist für den Transport von Chylus aus dem Darm und Lymphflüssigkeit aus dem Peritoneum, der Bauchwand und den unteren Extremitäten zum venösen System verantwortlich. Jeden Tag entleert der Ductus thoracicus 1.500 ml bis 2.500 ml Chyle in das venöse System. Das Volumen variiert von 10 ml/kg bis 100 ml/kg Körpergewicht pro Tag, je nach Nahrungsfettgehalt, Darmfunktion und Aktivitätsgrad. Das Volumen nimmt postprandial bei einer fettreichen Ernährung zu und nimmt während Perioden von Immobilität, Hunger oder Magensaugen ab, wobei der Durchfluss nur 10 ml/h bis 15 ml/h betragen kann. ^1,6-8

Chyle enthält Fett (insbesondere langkettige Fettsäuren), Cholesterin, Triglyceride, Chylomikronen, fettlösliche Vitamine und Lymphe. Es enthält auch Immunglobuline, Enzyme und WBCs (die meisten davon Lymphozyten der T-Zell-Varietät), wodurch es bakteriostatisch wird. Folglich sind Infektionen bei diesem Ergusstyp selten. Chylöser Erguss ist geruchlos und der hohe Triglyceridgehalt und die Chylomikronen verleihen ihm ein milchiges Aussehen. Auch bei Pseudochylothorax oder Empyem kann der Erguss milchig aussehen. Ein Pseudochylothorax resultiert wahrscheinlich aus einem langanhaltenden Pleuraerguss, der das Erscheinungsbild eines Chylothorax nachahmt, dem jedoch die Chylomikronen fehlen, die eine definitive Diagnose bestätigen. Das Vorhandensein eines Pleuraergusses mit den oben genannten Merkmalen und ätiologischen Faktoren weist auf die Möglichkeit eines Chylothorax hin. ^1,6-8

ÄTIOLOGIE

Chylothorax kann als traumatisch (~50 % der Fälle), nicht traumatisch (39 %–72 %), spontan oder idiopathisch (bis zu 6 %) oder angeboren (selten) klassifiziert werden. ^5.7-10 Der traumatische Chylothorax wird weiter unterteilt in iatrogen (chirurgisch) oder nichtiatrogen (nicht chirurgisch). Thoraxoperationen an Herz, Aorta, Ösophagus und subklavischen Gefäßen sind die häufigste Ursache für einen iatrogenen Chylothorax. ^11-29 Nichtiatrogene traumatische Ursachen umfassen penetrierendes Trauma durch eine Stich- oder Schusswunde, stumpfes Thoraxtrauma, Frakturen der Brustwirbelsäule, Dehnung, heftiges Husten und Niesen sowie die Verwendung von Sicherheitsgurten. ^9.10 Nicht-traumatischer Chylothorax entsteht durch Obstruktion des Lymphabflusses, erhöhte Lymphproduktion (d. h. Leberzirrhose, portale Hypertension) und Veränderungen in der Lymphzusammensetzung. ^9.30 Die häufigste Ursache für nichttraumatischen Chylothorax ist Malignität (insbesondere Lymphom) und mehrere Arten von hämatologischen und soliden Tumoren. ^31-34 Spontaner Chylothorax hat keine erkennbare Ursache, kann aber mit einer Fixierung des Ductus thoracicus bei einem früheren Trauma einhergehen. Der kongenitale Chylothorax, die häufigste Form des Pleuraergusses bei Neugeborenen, resultiert aus einer Schädigung des Thoraxgangs nach einer kardiothorakalen Operation, einem Geburtstrauma oder einer Thrombose der großen Gefäße. Andere ungewöhnliche Vorkommen eines spontanen Chylothorax sind Amyloidose/Sarkoidose, Vena-cava-superior-Syndrom und thorakales Aortenaneurysma, Tuberkulose, Behçet-Krankheit und Gorham-Stout-Krankheit. ^30,35-38

DIAGNOSE UND KLINISCHE PRÄSENTATION

Sobald Chylothorax vermutet wird, sollten Pleuraflüssigkeit, Laboranalyse und Bildgebung in Betracht gezogen werden, um die Diagnose zu stellen. Die Flüssigkeit sieht nicht immer milchig aus; Beispielsweise kann es aufgrund eines Traumas mit Blut befleckt sein oder serös sein, wenn der Patient fastet. Die Messung von Triglyceriden in der Pleuraflüssigkeit wird die Diagnose weiter unterstützen; ein Wert von > 110 mg/dL ist sehr suggestiv, während ein Wert von < 50 mg/dL die Diagnose ausschließt. Das Vorhandensein von pleuralen Chylomikronen kann die Diagnose eines Chylothorax weiter bestätigen ( ABBILDUNG 1 ). ^7,8,39,40

Ein Lymphangiogramm, bei dem das Lymphsystem des Körpers bildgebend dargestellt wird, kann ein hilfreiches diagnostisches Instrument sein, wenn der Chylothorax nicht auf eine konservative Behandlung anspricht und eine Operation in Betracht gezogen wird. ^{1,7,8,10,39,40} Bei der Lymphangiographie wird Mohnöl in das Lymphsystem (Fuß und Knöchel) injiziert, wobei der Fluss des Kontrastmittels zum Ductus thoracicus fluoroskopisch beobachtet wird. Dieser Prozess identifiziert den genauen Ort der Lymphlecks. Obwohl eine Erfolgsrate von 51 % berichtet wurde, sind Komplikationen wie Lungenentzündung, Ölembolisation, Wundinfektion, Lungenödem und Urtikaria aufgetreten. Die Komplikationen hängen von der Menge des injizierten Kontrastmittels ab (diese sollte 14 ml nicht überschreiten). ⁷

Eine der schwerwiegendsten Komplikationen des Chylothorax ist die Unterernährung. Das Austreten von Chylus und Lymphe in den Pleuraraum kann zum Verlust von essentiellen Proteinen, Vitaminen, Immunglobulinen, Fett, Elektrolyten und Wasser führen. Patienten mit Chylothorax zeigen Atemnotsymptome wie Dyspnoe, Brustschmerzen, Husten und Müdigkeit, wie bei jedem Pleuraerguss. Eine Immunsuppression kann aus dem Austreten von Immunglobulinen, Lymphozyten und Proteinen in den Pleuraraum resultieren. Außerdem gehen Medikamente wie Digoxin, Amiodaron und Cyclosporin über den undichten Chylus verloren. ^6,5,39

BEHANDLUNG

Angesichts der Seltenheit von Chylothorax fehlen prospektive, randomisierte Studien und evidenzbasierte Leitlinien zur Behandlung, und in der Literatur ist kein endgültiges Management aufgetaucht. Welcher therapeutische Ansatz zur Behandlung – konservativ, operativ oder interventionell – gewählt wird, hängt von der Ursache des Chylothorax des einzelnen Patienten und den begleitenden klinischen Bedingungen ab ( TABELLE 1 ). Die meisten Forscher empfehlen zunächst bei allen Patienten eine konservative Behandlung und behalten sich invasive Therapien für diejenigen vor, bei denen die konservative Behandlung versagt.

Konservatives Management

Die konservative Behandlung zielt darauf ab, den Chylusfluss zu reduzieren, die Pleurahöhle zu entleeren und Komplikationen (Mangelernährung, Sepsis und Immunsuppression) zu verhindern. Dieser Ansatz wird typischerweise in erster Linie bei Patienten mit Flussraten < 500 ml/Tag verwendet und ist mit einer günstigen Spontanverschlussrate verbunden. ^9.40

Thorakozentese: Die anfängliche konservative Behandlung bei symptomatischen Patienten umfasst die Platzierung einer Thorakostomiekanüle, um den Chylus aus dem Pleuraraum zu entleeren, die Lungen zu erweitern und den intrathorakalen Druck zu verringern. Dies kann die Atemnot weiter verbessern, den Pleuraraum verkleinern und das Leck abdichten. ⁹

Eliminierung der Fettaufnahme: Um den Chylusfluss zu reduzieren, sollte eine vollständige Eliminierung der oralen oder enteralen Fettaufnahme eingeleitet werden. Die Auswirkung der oralen Einnahme auf das Volumen des Chylus-Lecks ist unvorhersehbar und variiert von Patient zu Patient und von Tag zu Tag. Daher sollte in Absprache mit einem Ernährungsberater eine Ernährungsstrategie geplant und täglich angepasst werden. Klare Flüssigkeiten (z. B. Wasser, Fruchtsaft, nahrhafte Getränke) werden gut vertragen, erhöhen nicht das Volumen des Chylus-Lecks und sollten nicht eingeschränkt werden. Die Aufnahme von oral zugeführten Mikronährstoffen (fettlösliche Vitamine, essentielle Spurenelemente) kann aufgrund der fettfreien oder fettarmen Ernährung suboptimal sein. Die orale fettarme Ernährung ist höchst ungenießbar und kann zu einer Noncompliance führen. Die orale Einnahme kann schrittweise auf mittelkettige Triglyceride (MCTs) erweitert werden, die im Handel in flüssiger oder Kapselform erhältlich sind. MCTs sind längerkettigen Triglyceriden vorzuziehen, da sie direkt in die Pfortader gelangen und so die Chylusbildung reduzieren. Obwohl MCTs gut vertragen werden, wurde bei höheren Dosierungen sowie bei vorbestehender Hyperlipidämie über Steatorrhoe, leichte Magen-Darm-Störungen (GI) und erhöhtes Serumcholesterin berichtet. ^11,38,40-43

Parenterale Ernährung: Schließlich sollte eine parenterale Ernährung (PN) in Betracht gezogen werden, wenn alle anderen Optionen versagt haben und der Patient ein Risiko für die Entwicklung einer Mangelernährung hat. PN stellt die Ernährungsdefizite wieder her und gleicht metabolische Beeinträchtigungen aus, die durch lang anhaltenden Chylusaustritt verursacht werden. Während viele Krankenhäuser mit gebrauchsfertiger PE ausgestattet sind, die alle Komponenten enthält, erfordert eine maßgefertigte PE geschulte Apotheker und entsprechende Ausrüstung, sodass die maßgefertigte Option für einige Krankenhäuser unpraktisch sein kann. Obwohl es einfacher ist, die orale Einnahme sofort einzuschränken oder zu begrenzen und den Patienten auf PN zu setzen, ist dies angesichts der mit PN verbundenen Risiken und Komplikationen (z. B. Infektionen und GI-Atrophie) sowie der erhöhten Kosten schwer zu rechtfertigen. ⁴⁴

Octreotid/Somatostatin: Es gibt zunehmend Hinweise auf den Nutzen von Octreotid, einem synthetischen, langwirksamen Analogon von Somatostatin, als Ergänzung zur konservativen Behandlung von Chylothorax. Octreotid und Somatostatin üben ein breites Spektrum an hemmenden Wirkungen in vielen Organen aus, einschließlich der Leber, der Bauchspeicheldrüse und der Hypophyse sowie des Zentralnervensystems und des Gastrointestinaltrakts. Diese Mittel hemmen die Sekretion mehrerer Hormone oder verwandter Peptide; sie unterdrücken auch die GI-Motilität, die Magensäureproduktion, die Enzymsekretion der Bauchspeicheldrüse und die Sekretion von Gallen- und Dickdarmflüssigkeit. Ein wichtiger Vorteil von Octreotid gegenüber Somatostatin besteht darin, dass eine kontinuierliche IV-Infusion nicht unbedingt erforderlich ist; Obwohl eine kontinuierliche IV-Infusion (6 mg/Tag) verwendet werden kann, kann Octreotid auch als subkutane Injektion (50–100 mcg alle 8 Stunden) verabreicht werden. Eine lang wirkende Form von Octreotid ist für die monatliche IM-Verabreichung verfügbar. Belege für den Nutzen beim Chylothorax-Management stammen aus zahlreichen Fallberichten und kleinen retrospektiven Studien. Keine prospektiven Studien haben die Dosierung, Methode oder Dauer der Arzneimittelverabreichung bestätigt oder standardisiert. Bei den meisten Patienten trat während der ersten Behandlungswoche eine signifikante Verringerung des Chylusflusses auf; daher wird eine Verabreichung über 1 bis 2 Wochen empfohlen. Octreotid wird im Allgemeinen gut vertragen, aber leichte und vorübergehende Nebenwirkungen umfassen Krämpfe, Übelkeit, Durchfall, Fettstühle, Blähungen, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, leichte Hyperglykämie (im Zusammenhang mit einer gehemmten Insulinsekretion) und Hypothyreose (wahrscheinlich im Zusammenhang mit einer Hypophysenhemmung). ^40,42,45,46 Die Erfolgsraten bei der Verwendung einer konservativen Therapie reichen von 16 % bis 75 % für Chylous-Leckage mit geringer Ausscheidung (< 1.000 ml/Tag); jedoch ist die Erfolgsrate bei hoher Austrittsleistung (> 1.000 ml/Tag) gering. ^40,42,45,46

Chirurgisches Management

Bei Patienten, bei denen die konservative Behandlung versagt hat, sollte eine chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden, um eine schwere Mangelernährung zu vermeiden. Eine Operation ist indiziert, wenn >1.500 ml/Tag Chylus drainiert werden oder die Drainage 5 Tage lang 1.000 ml/Tag erreicht; ein Leck besteht länger als 2 Wochen; oder die Ablaufleistung bleibt über 1 bis 2 Wochen unverändert. Das Identifizieren des Ductus thoracicus oder des Lecks ist die Hauptschwierigkeit bei der Operation. Die chirurgische Behandlung ist in etwa 90 % der Fälle erfolgreich, obwohl einige Patienten (~ 11 %) sich mehreren Eingriffen unterziehen können. ^7,47,48 TABELLE 1 fasst die verfügbaren chirurgischen Optionen zusammen.

Pleurodese: Eine der akzeptierten chirurgischen Optionen, insbesondere bei Patienten mit bösartigen Tumoren, ist die Pleurodese. Dieses Verfahren kann als Alternative oder in Verbindung mit einer Gangligatur verwendet werden, ist jedoch nur bei Patienten mit expandierbaren Lungen wirksam. Eine Pleurodese wird durchgeführt, um den Pleuraraum zu beseitigen und wiederkehrende Pleuraergüsse zu verhindern. Das Verfahren kann chemisch oder mechanisch sein. Bei der chemischen Pleurodese wird über einen kleinen Einschnitt ein Schlauch in die Brust eingeführt, um Flüssigkeit aus dem Pleuraraum zu entfernen. Eine Substanz (normalerweise medizinisches Talkum, Tetracyclin, Minocyclin, Bleomycin oder Povidon-Jod) wird in die Thoraxdrainage eingebracht, die bewirkt, dass die Auskleidungen der Lunge und der Brustwand zusammenkleben. Bei der mechanischen Pleurodese wird ein Thorakoskop verwendet, um medizinischen Talk in den Raum um die Lunge einzuführen. ^9,40,43

Interventionelles Management

Bei Patienten, bei denen die medikamentöse Therapie versagt hat, sollten interventionelle Methoden wie perkutane Ductus-thoracicus-Ligatur, Ductus-thoracicus-Embolisation oder Lymphbahnunterbrechung in Betracht gezogen werden. Alle drei Verfahren sind sicher, effektiv und minimal-invasiv und können sowohl beim traumatischen als auch beim nicht-traumatischen Chylothorax eingesetzt werden. Der Erfolg des Verfahrens hängt von der Ätiologie des Ergusses, dem Ergussvolumen und der Reduktionsrate des Ergussvolumens ab. ^49-52

DISKUSSION

Chylothorax ist eine seltene Ursache für einen Pleuraerguss, der am häufigsten aus einer Obstruktion oder Zerstörung des Ductus thoracicus resultiert. Oft stellt sich ein Patient mit mehr als einer Diagnose vor. Das für Chylothorax typische Merkmal – milchiges Aussehen – ist nicht immer vorhanden. Die Diagnose basiert auf den klinischen Befunden nach der Operation sowie auf der radiologischen Bestätigung des Pleuraergusses mittels Röntgen-Thorax, Computertomographie oder Ultraschall. Eine Thorazentese zur Analyse von Pleuraflüssigkeit und Chylomikronen bestätigt das Vorhandensein von Chylothorax. ^1-5

Chylothorax führt zum Verlust von Flüssigkeit, Elektrolyten, Proteinen, Fett, fettlöslichen Vitaminen und Lymphozyten. Dementsprechend kann Chylusleckage zu Mangelernährung, metabolischen Ungleichgewichten und Infektionen aufgrund von Immunschwäche führen. Darüber hinaus kann die Ansammlung von Chylus im Pleuraraum zu einer Lungenkompression und daraus resultierenden kardiopulmonalen Beeinträchtigungen führen. ^3.4

Die Behandlung von Chylothorax ist nicht eindeutig etabliert, aber die konservative Behandlung ist die am meisten akzeptierte therapeutische Strategie. Die Behandlung kann bei Patienten mit niedriger Chylusproduktion erfolgreicher sein als bei Patienten mit hoher Chylusproduktion. Ein wichtiger konservativer Schritt ist die Thoraxdrainage zur Linderung von Atemwegssymptomen, gefolgt von einer Ernährungsumstellung zur Reduzierung der Chylusproduktion. Octreotid, eine alternative konservative Option, kann den Chylusfluss reduzieren und das Schließen von Ductus thoracicus-Lecks fördern, und es wird oft effektiv in Kombination mit Ernährungsumstellungen verwendet, um einen chirurgischen Eingriff zu vermeiden. Bei persistierender Fistel, erheblicher Leckage oder damit verbundenen Komplikationen kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, um den Ductus thoracicus zu reparieren. Ein chirurgisches Versagen ist aufgrund der technischen und chirurgischen Manipulation des fragilen Gangs ein Risiko. Es besteht allgemein Einigkeit darüber, dass eine Operation dem Versagen einer konservativen Behandlung vorbehalten bleiben sollte. Es ist ungewiss, wie lange es dauert, um festzustellen, ob eine konservative Behandlung fehlgeschlagen ist, und es ist nicht klar, welche Patienten die besten Kandidaten für eine Operation sind. Ob die chirurgische Reparatur den Krankenhausaufenthalt oder mögliche Komplikationen verkürzt, ist unbekannt. Schließlich ist die Embolisation des Ductus thoracicus eine ansprechende Alternative zur chirurgischen Exploration, führt jedoch zu einer erheblichen Sterblichkeit und ist möglicherweise in vielen Zentren keine Option. ^6-11

FAZIT

Chylothorax bleibt eine seltene Komplikation von Thoraxoperationen oder Traumata, aber die damit verbundenen Komplikationen können zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führen. Kliniker, die auf diese Erkrankung stoßen, sollten ein klares Verständnis der Pathophysiologie des Chyluslecks haben, da dies eine genaue Diagnose und den geeigneten Behandlungsverlauf ermöglicht. Insgesamt hängt die Behandlung von der klinischen Situation und der Verfügbarkeit lokaler Behandlungsoptionen ab. Die Konsultation eines Ernährungsberaters und eine interventionelle Radiologie können zu einem positiven Ergebnis beitragen. Insgesamt ist konservatives Management recht erfolgreich.

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