Was ist üblich, üblich und vernünftig (UCR)?

Unternehmen Gesundheitswesen definiert

Wenn Sie jemals von einer Arztrechnung überrascht wurden, sind Sie nicht allein. Manchmal passiert diese Überraschung, weil Ihre Versicherungsgesellschaft einige oder alle der von Ihrem Arzt für einen medizinischen Eingriff berechneten Kosten nicht übernommen hat, weil sie nicht dem UCR oder dem üblichen, üblichen und angemessenen Tarif entsprachen.

Versicherungsunternehmen verwenden die UCR-Methode, um zu entscheiden, wie viel sie für einen medizinischen Service außerhalb des Netzwerks bezahlen, basierend darauf, was die Mehrheit der anderen Ärzte in einem geografischen Gebiet berechnet. Wenn Ihr Arzt über dem UCR-Satz der Versicherungsgesellschaft rechnet, ist er möglicherweise nicht damit einverstanden, alles zu decken, und berechnet Ihnen eine UCR-Gebühr, um den Rest zu zahlen.

Wenn Sie einen netzwerkinternen Anbieter verwenden und einen haben Managed Care Plan Wie bei einem HMO, PPO oder POS müssen Sie sich nicht wirklich um UCR-Gebühren kümmern. Dies liegt daran, dass diese Anbieter bereits mit Ihrer Versicherungsgesellschaft verhandelt haben und sich bereit erklärt haben, den UCR-Satz als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Manchmal müssen Sie jedoch möglicherweise einen Anbieter außerhalb des Netzwerks verwenden, oder Sie haben einen Entschädigungsplan (was selten ist). Deshalb ist es gut zu wissen, wie UCR-Gebühren funktionieren und wie Sie sie vermeiden können, wenn Sie können.

Wofür steht UCR?

UCR steht für üblich, üblich und angemessen und definiert, wie Versicherungsunternehmen entscheiden, ob die Gebühren eines medizinischen Leistungserbringers für ein Verfahren gleich oder geringer sind als der Höchstbetrag, der ihrer Meinung nach berechnet werden sollte.

So definieren Versicherungsunternehmen die üblichen, üblichen und vernünftigen Kriterien:

Gewöhnlich: Eine Gebühr wird als üblich angesehen, wenn sie mit dem übereinstimmt, was ein einzelner medizinischer Dienstleister in der Vergangenheit Patienten für dieselben oder ähnliche Verfahren oder Dienstleistungen in Rechnung gestellt hat.

Üblich: Eine Gebühr ist üblich, wenn sie innerhalb einer Reihe von Gebühren liegt, die die meisten anderen medizinischen Anbieter in einem geografischen Gebiet für dieselben oder ähnliche Verfahren oder Dienstleistungen erheben.

Angemessen: Eine Gebühr wird als angemessen angesehen, wenn sie sowohl die üblichen als auch die üblichen Kriterien erfüllt oder wenn es sich um einen besonderen Umstand handelt. Dies kann ein seltenes oder sehr schwieriges Verfahren beinhalten.

Was bedeutet 'üblich', 'üblich' und 'angemessen'?

Wie Versicherungsunternehmen auf ihre UCR-Gebühren kommen, kann ein Rätsel sein, aber die meisten setzen ihre UCR-Gebühren auf die 80. Perzentil . Dies bedeutet, dass 80% der medizinischen Leistungserbringer in einem bestimmten Gebiet den UCR-Satz des Versicherungsunternehmens in Rechnung stellen.

So funktioniert es, wenn es darum geht, wie viel sie abdecken. Nehmen wir an, Sie reißen sich beim Joggen den Meniskus und müssen operiert werden, um ihn zu reparieren. Sie verwenden einen Chirurgen außerhalb des Netzwerks, der 6.000 US-Dollar für das Verfahren in Rechnung stellt. Die UCR-Gebühr Ihrer Versicherungsgesellschaft für dieses Verfahren beträgt jedoch 5.000 USD. Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft in der Regel 80% Ihrer medizinischen Ausgaben zahlt, bevor Sie Ihre erfüllen Selbstbehalt Sie würden 80% Ihrer Rechnung bis zu 5.000 US-Dollar abdecken. Sie würden die 1.000 USD nicht über ihrem UCR-Satz abdecken, was bedeutet, dass Sie möglicherweise zusätzlich zu Ihrer 20% igen Mitversicherung des UCR-Satzes von 5.000 USD die UCR-Gebühr von 1.000 USD zahlen müssen.

In vielen Fällen zählen Versicherungsunternehmen das Geld, das Sie über einem UCR-Satz zahlen, nicht auf Ihren Selbstbehalt oder Maximum aus der Tasche . Dies bedeutet, dass Sie, wenn Sie regelmäßig Ärzte außerhalb des Netzwerks einsetzen, möglicherweise einen hohen Betrag an Arztrechnungen bezahlen müssen.

Die gute Nachricht ist, dass die meisten Versicherungspläne wie HMOs oder PPOs über ein großes Netzwerk von Anbietern verfügen, darunter Ärzte, Krankenhäuser, Labors und Therapeuten. Wenn Sie in diesem Netzwerk bleiben, zahlen Sie keine UCR-Gebühr.

Medicare hat eine eigene Version der UCR-Sätze bekannt als Zulässige Medicare-Gebühren . Jeder Anbieter, der sich zur Teilnahme an Medicare bereit erklärt, erklärt sich auch damit einverstanden, den zulässigen Gebührensatz von Medicare als vollständige Zahlung vom Versicherer zu akzeptieren. Einige Ärzte, die nicht teilnehmende Anbieter sind, können sich jedoch umdrehen und Ihnen die Differenz in Rechnung stellen. Um dies zu verhindern, fragen Sie die Ärzte, ob sie einen Medicare-Auftrag annehmen. Dies bedeutet, dass Sie nicht aufgefordert werden, den Restbetrag einer Rechnung zu bezahlen. Sie müssen jedoch noch Ihren Selbstbehalt bezahlen und Mitversicherung .

Einige Medigap- oder Medicare-Zusatzpläne können auch dazu beitragen, überhöhte Arztkosten zu bezahlen.

Was ist eine UCR-Gebühr?

Es gibt nicht sehr viele Vorschriften, die bestimmen, wie Versicherungsunternehmen ihre üblichen, üblichen und angemessenen Tarife festlegen. Viele verwenden ihre eigenen Daten, um zu bestimmen, welche Gebühren örtliche Ärzte für Eingriffe erheben. Rechtlich gesehen müssen Versicherungsunternehmen Ihnen jedoch mitteilen, wie sie zu einem Tarif gekommen sind, wenn Sie danach fragen.

Es gibt jedoch einige Grundregeln, nach denen Versicherungsunternehmen entscheiden, ob eine Gebühr üblich, üblich und angemessen ist. Die Gebühr steht im Einklang mit den Gebühren, die der Arzt in der Vergangenheit erhoben hat (üblich), entspricht dem Bereich, den andere Ärzte in der Region berechnen (üblich), und erfüllt entweder sowohl die üblichen als auch die üblichen Kriterien oder ist ein besonderer Umstand (angemessen). . Wenn die Versicherungsgesellschaft der Ansicht ist, dass die Gebühr Ihres Arztes diese Kriterien nicht erfüllt, stimmt sie nur der Zahlung des UCR-Satzes zu, und Sie müssen möglicherweise den Restbetrag zahlen, bei dem es sich um die UCR-Gebühr handelt.

Können Sie die Zahlung von UCR-Gebühren vermeiden?

Der beste Weg, um die Zahlung von UCR-Gebühren zu vermeiden, ist die Verwendung von In-Network-Anbietern. Manchmal ist das jedoch unvermeidlich. Wenn Sie im Voraus wissen, dass Sie eine verwenden Out-of-Network-Anbieter Fragen Sie den Arzt, wie viel er für das Verfahren oder die Dienstleistung in Rechnung stellt. Fragen Sie dann Ihre Versicherungsgesellschaft nach der UCR-Gebühr für dieses Verfahren. Möglicherweise können Sie Ihren Arzt dazu bringen, die UCR-Gebühr der Versicherung als vollständige Zahlung zu akzeptieren.

Möglicherweise können Sie Ihre Versicherungsgesellschaft auch dazu bringen, mehr als den UCR-Satz zu zahlen, wenn der Arzt einen Brief schreibt, in dem erläutert wird, warum für ein bestimmtes Verfahren mehr berechnet werden musste. Es ist auch möglich, dass Ihre Versicherungsgesellschaft sich bereit erklärt, Ihre Rechnung nach dem Eingriff anzupassen, wenn Sie nachweisen können, dass mehrere andere Ärzte in der Region einen ähnlichen Betrag berechnen wie Ihr Arzt in Rechnung gestellt hat.

Fallen UCR-Gebühren für verschreibungspflichtige Medikamente an?

Glücklicherweise ist es bei verschreibungspflichtigen Medikamenten nicht üblich, sich über UCR-Gebühren Gedanken machen zu müssen. Dies liegt daran, dass die UCR-Gebühr für verschreibungspflichtige Medikamente der Betrag ist, den jemand ohne Versicherung für ein Medikament bezahlen würde. Dies wird auch als Barpreis bezeichnet.

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